I - Données générales

II - Lésions responsables de difficultés d'interprétation

III - Cancérologie

IV - Pathologie microtraumatique

V - Ostéonécroses systémiques et infarctus osseux

VI - Orthopédie

I - Données générales :

De tout ceci il ressort que les indications de la TEMP/TDM sont celles de l'examen osseux.
Son positionnement actuel dans le schéma diagnostique à côté de la TDM, de l'IRM et de la TEP est celui de la scintigraphie osseuse.
Son usage suit les recommandations des sociétés savantes et les référentiels.

L'interprétation des examens TEMP/TDM est un processus qui doit intégrer successivement plusieurs paramètres.

1°) Analyse des images :

Définition d'une lésion en TEMP/TDM :

2°) Localisation de la lésion :

3°) Description de la lésion :

4°) Intégration des données TEMP/TDM aux données de la scintigraphie osseuse corps entier ou dynamique :

5°) Intégration des données acquises au contexte clinique :

6°) Au total :

Plusieurs situations peuvent se rencontrer :
- Le diagnostic de la lésion est évident ou probable. Il n'est alors pas forcément utile de recourir à des explorations osseuses complémentaires.
- La pathologie reste indéterminée. Il est alors souhaitable de recourir à des explorations complémentaires dont le choix est fonction de la pathologie explorée (échographie, IRM, TDM, TEP).
- L'examen est normal ou met en évidence des lésions dégénératives. La conduite à tenir doit dépendre de la symptomatologie et de la pathologie explorée. S'il persiste un doute on procèdera à des examens complémentaires (échographie, IRM, TDM, TEP). Si le bilan est rassurant, les explorations s'arrêteront là.

La stratégie d'exploration des lésions osseuses est complexe et doit être adaptée à chaque pathologie.
Les examens complémentaires ne doivent pas être mis en compétition entre eux.
Bien au contraire, ils doivent être utilisés de façon complémentaire en fonction des données cliniques et des résultats des examens radiographiques standards (Hoppé 2009).

Chaque examen sera prescrit en fonction de ses qualités propres.
La TDM a une excellente définition anatomique et permet une bonne analyse des corticales.
L'IRM explore de façon très fiable le rachis, la moelle osseuse et les tissus mous péri-osseux.
L'IRM corps entier aurait une sensibilité plus grande que la scintigraphie osseuse, mais inférieure à la TEP.
La scintigraphie osseuse est reconnue pour sa bonne sensibilité, mais elle pèche par son manque de spécificité. Elle est recommandée en particulier dans le bilan d'extension polyostotique des maladies malignes (métastases) ou bénignes (dysplasie fibreuse, paget) (Hoppé 2009).
L'introduction de l'imagerie hybride modifie la donne en améliorant franchement la spécificité de l'examen osseux.
La biopsie osseuse avec analyse anatomo-pathologique de la lésion est parfois in fine le seul moyen d'obtenir le diagnostic étiologique de la lésion (Hoppé 2009).
La TEP est pour l'instant utilisée en cancérologie pour le bilan d'extension et la recherche de récidive dans un certain nombre de cancers.

L'arthrose vertébrale peut parfois poser des problèmes d'interprétation des images.
En TEMP, on peut observer une hyperfixation plus ou moins intense des lésions en fonction de leur évolutivité. Les lésions anciennes ne fixent pas ou peu le radiotraceur.
En TDM, on peut observer des zones hyperdenses et hypodenses qui correspondent à des ostéophytes, une ostéosclérose condensante de l'os sous-chondral, des érosions et des géodes sous-chondrales. De plus, il existe souvent un pincement de l'interligne articulaire.

Ces lésions ont des localisations variables :
- péricorporéales (1),
- interdiscales ou discopathies arthrosiques (1,2),
- des articulaires postérieures (1),
- des jonctions costo-vertébrales ou des jonctions costo-transversaires.

L'arthrose périphérique pose moins souvent des problèmes d'interprétation. Elle se localise aux régions articulaires.
En TEMP, elle se traduit également par une hyperfixation plus ou moins intense des lésions en fonction de leur évolutivité.
En TDM, on peut observer des zones hyperdenses et hypodenses qui correspondent à des ostéophytes, une ostéosclérose condensante de l'os sous-chondral, des érosions et des géodes sous-chondrales. De plus, il existe souvent un pincement de l'interligne articulaire.

2°) La hernie intraspongieuse ou hernie de Schmorl :

4°) L'ostéopoécilie :

1) Les remaniements dégénératifs des articulations sacro-iliaques :

2) L'ostéose iliaque condensante :

1°) Analyse des images :

1) Les métastases ostéocondensantes :
Elles se présentent en général comme une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
C'est ce que l'on rencontre habituellement dans les métastases du cancer de la prostate (1, 2) ou du cancer du sein (1).
Lorsque les images sont typiques, il n'y a pas lieu de réaliser d'exploration osseuse complémentaire.

Dans le superscan métastatique, les clichés corps entier peuvent parfois prêter à discussion.
Lorsqu'elle est réalisée, l'imagerie hybride montre une hyperfixation intense TEMP associée à une hyperdensité hétérogène. Ces anomalies touchent l'ensemble des pièces osseuses examinées.
Il se rencontre essentiellement dans le cancer de la prostate (1) et du sein (1).

Par ailleurs, on peut souvent observer une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM qui traduit une absence d'anomalie morphologique.
Ce tableau se rencontre dans certaines métastases osseuses (retard radiographique). Il n'est cependant pas spécifique (1).
En cas de suspicion, l'examen doit être complété par une TDM ou une IRM (lésion focalisée), ou un TEP (évaluation globale).

2) Les métastases ostéolytiques et les lésions myélomateuses :
Plusieurs cancers peuvent être responsables de métastases ostéolytiques, et en particulier les cancers broncho-pulmonaires, les cancers du rein et les cancers thyroïdiens.
La scintigraphie osseuse corps entier est peu fiable dans le bilan du myélome multiple. Elle n'est classiquement pas indiquée dans cette pathologie. Par contre, la TEMP/TDM montre bien les lésions myélomateuses.

On peut rencontrer plusieurs situations différentes :

- Une hyperfixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
cancer broncho-pulmonaire (1), cancer du rein (1), myélome multiple (1).

- Une hypofixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
cancer broncho-pulmonaire (1), cancer du rein (1), myélome multiple (1)

- Une normofixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
cancer broncho-pulmonaire (1), cancer du rein, myélome multiple (1).

3) Les métastases mixtes, ostéolytiques et ostéocondensantes :
Elles se traduisent par une hyperfixation et/ou une hypofixation TEMP associée à une hyperdensité et/ou une hypo densité TDM.
Ce tableau se rencontre dans de multiples métastases osseuses de cancers solides, comme le cancer du poumon(1), du sein, du rein (1), ORL (1), ou du myélome multiple (1).

4) L'aspect classiquement normal :
Une normofixation TEMP associée à une normodensité TDM correspond en théorie à un aspect normal.
Néanmoins, en cas de doute clinique, on sera conduit à réaliser une TDM, une IRM ou une TEP.

5) Le diagnostic différentiel :
Un certain nombre de situations conduisent à exclure des métastases osseuses :
- Une normofixation TEMP associée à une hyperdensité TDM, correspondant à une ostéocondensation. Ce tableau se rencontre par exemple dans les lésions ostéophytiques non évolutives, les ilôts condensants bénins et l'ostéose iliaque condensante qui sont en général relativement faciles à identifier sur les images TDM.
Certaines de ces lésions peuvent parfois, nous l'avons vu, présenter une hyperfixation modérée (arthrose, ilôts condensants bénins) ou très importante (lésions ostéophytiques évolutives).

- Une hypofixation TEMP associée à une normodensité TDM. Ce tableau peut se rencontrer par exemple dans les séquelles de radiothérapie.

- Une hypofixation TEMP associée à une hyperdensité TDM. Il s'agit d'une situation peu fréquente (ostéonécrose ?).

2°) Localisation des lésions :

3°) Description des lésions :

4°) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen corps entier :

5°) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

On peut rencontrer deux situations très différentes. Le plus souvent, il s'agit du bilan d'extension d'un cancer ostéophile connu. Parfois, le bilan osseux révèle une tumeur osseuse sans notion de primitif connu.

Dans tous les cas de figure, l'examen TEMP/TDM doit s'attacher à mettre en évidence des éléments plaidant en faveur du caractère malin ou au contraire bénin de la lésion.

En faveur d'une pathologie maligne, on retiendra :
- en TEMP, la localisation de l'hyperfixation et/ou de l'hypofixation au corps vertébral ou au pédicule sur le rachis. Sur le reste du squelette ces anomalies n'ont pas de valeur d'orientation franche. Une hypofixation est cependant plus suspecte qu'une hyperfixation.
- en TDM, une zone d'ostéolyse et/ou d'ostéocondensation, localisée à la corticale et/ou au tissu spongieux de l'os pathologique. L'ostéolyse a souvent des limites floues avec rupture corticale. L'ostéocondensation peut être associée à une ostéolyse, avec rupture corticale et de caractère hétérogène (Hoppé 2009).

En faveur d'une pathologie bénigne, on retiendra :
- en TEMP, une hyperfixation plus ou moins franche localisée aux régions péri-vertébrales, à l'arc postérieur, ou aux régions péri-articulaires tant sur le rachis que sur les membres.
- En TDM, une absence d'ostéolyse et/ou d'ostéocondensation touchant en particulier la corticale. S'il existe une ostéolyse, ses limites sont nettes et condensées. S'il existe une ostéocondensation, ses limites sont nettes (Hoppé 2009).

Les lésions seront ainsi classées en lésions malignes ou probablement malignes, bénignes ou probablement bénignes, ou indéterminées. De cette distinction dépendra le bilan complémentaire.

1°) Fractures occultes :

Le terme de fracture occulte désigne une fracture radiologiquement inapparente ou avec des anomalies radiologiques discrètes qui ne sont pas détectées lors de l'interprétation initiale.
Ces fractures occultes sont fréquentes et de mécanismes variés. Elles se localisent principalement aux extrémités et au thorax .
Le terme de fractures occultes regroupe les fractures traumatiques vraies, les fractures de stress et les fractures par insuffisance osseuse.

a) Fractures traumatiques vraies :

1) Analyse des images :

- une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM.
Il n'existe pas de remaniement morphologique détectable, ce qui est classique dans les fractures occultes (1).

- une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
L'hyperdensité TDM correspond le plus souvent au trait de fracture (zone d'impaction osseuse) ou éventuellement à une réaction périostée et/ou endostée (cal) (1).

- une hyperfixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
L'hypodensité correspond à une solution de continuité en regard de la zone fracturaire (1).

Ces différents aspects peuvent s'associer.

2) Localisation des lésions :

- Fracture du grand trochanter (1);
- Fracture de la base du premier métatarsien (1);
- Fracture du talus (1);
- Fractures du rachis (1; 2; 3).

3) Description des lésions :

4) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

5) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

1) Analyse des images :

- une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM.
Il n'existe pas de remaniement morphologique détectable, ce qui n'est pas rare, en particulier dans les lésions débutantes.

- une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
L'hyperdensité TDM correspond à la zone d'impaction (1) ou à une réaction périostée et/ou endostée (1, 2).

- une hyperfixation TEMP associée à une hypodensité TDM (1).
L'hypodensité correspond à une solution de continuité en regard de la zone fracturaire.

Ces différents aspects peuvent s'associer.

2) Localisation des lésions :

Elles touchent plus fréquemment les métatarses (en particulier le 2ème et le 3ème métatarsien) et la corticale postérieure et moyenne des tibias.

Au niveau des membres inférieurs on peut par ailleurs rencontrer des fractures de fatigue :
- du calcanéum,
- du naviculaire (athlétisme, saut en hauteur),
- des sésamoïdes du gros orteil (danseuses),
- du talus (col ou corps),
- des fémurs (col et diaphyse),
- des péronés (1/3 supérieur et 1/3 inférieur).

Au niveau des membres supérieurs on observe des fractures de fatigue sur :
- les clavicules (charges lourdes),
- les humérus (squash, culturisme),
- les cubitus (tennis, golf),
- l'apophyse unciforme de l'os crochu (sports avec manche).

Enfin sur le tronc les fractures de fatigue sont rencontrées sur :
- les branches ischio-pubiennes,
- les vertèbres (épineuse de C7),
- les côtes (golf).

3) Description des lésions :

L'évolution se fait, en l'absence de traitement, vers :
- en TEMP, une hyperfixation TEMP qui prend un aspect linéaire, de localisation cortico-spongieuse,
- en TDM, sur les os longs une réaction périotée plus ou moins marquée, parfois associée à une réaction endostée. On peut quelques fois observer une image hypodense, linéaire, au niveau de la corticale, correspondant à une solution de continuité.
Sur les os courts, on observe plus souvent une zone hyperdense, volontiers linéaire, corticale ou cortico-spongieuse.

4) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

5) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

6) Formes particulières :

En imagerie hybride, une isthmolyse récente et évolutive se traduit par :
- en TEMP, une hyperfixation focalisée à un isthme de la vertèbre pathologique (parfois les deux),
- en TDM, une solution de continuité au niveau de l'isthme vertébral.
On peut parfois observer un spondylolisthésis associé sur les coupes sagittales.

Sous traitement la fixation osseuse diminue progressivement en 6 à 12 mois.

Une isthmolyse ancienne et non évolutive se traduit par :
- en TEMP, une absence d'hyperfixation au niveau des isthmes de la vertèbre,
- en TDM, soit la persistance d'une lyse isthmique, soit une hyperdensité avec hypertrophie de l'isthme qui témoigne d'un cal cicatriciel.

c) Fractures par insuffisance osseuse :

1) Analyse des images :

- une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM.
Il s'agit d'une image fréquente dans les fractures par insuffisance osseuse, en particulier dans les formes débutantes.

- une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
L'hyperdensité TDM est liée à la zone d'impaction ou au cal débutant.

- une hyperfixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
Elle est peu fréquente. Elle correspond au trait de fracture, en particulier sur le bassin.

2) Localisation des lésions :

Au niveau des membres inférieurs on observe des fractures au niveau :
- des métatarsiens (les plus fréquentes),
- du tarse (tubérosité calcanéenne postérieure),
- des tibias (plateaux),
- des péronés,
- des fémurs (col).

Au niveau du tronc les fractures sont rencontrées au niveau :
- des branches ilio et ischio-pubiennes,
- du sacrum (fractures en H),
- des vertèbres.

3) Description des lésions :

Les lésions sont le plus souvent uniques, mais peuvent être multiples (bassin).

4) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

5) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

2°) Fractures sous chondrales et ostéonécroses mécaniques :

Le diagnostic différentiel entre ces deux pathologies est important mais difficile. En effet, la fracture sous-chondrale peut guérir si le patient est traité correctement (mise en décharge).
Par contre l'ostéonécrose mécanique est une lésion qui ne guérit pas.

a) Les fractures sous-chondrales :

1) Analyse des images :

- une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM.
Il s'agit de l'image la plus fréquente dans les fractures sous chondrales.

- une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
L'hyperdensité TDM est liée à la zone d'impaction.

- une hyperfixation TEMP associée à une hypodensité TDM.

2) Localisation des lésions :

* Les fractures sous chondrales du genou (condyle fémoral et plateau tibial) :

Elles se localisent en général à la jonction tiers moyen/tiers postérieur du condyle fémoral médial. Plus rarement, elles touchent le condyle fémoral latéral ou le plateau tibial.

* Les fractures sous chondrales de la hanche (tête du fémur et cotyle) :

Elles se localisent essentiellement au niveau de la région antéro supérieure de la tête fémorale. Elles peuvent parfois se localiser au cotyle.

* Les fractures sous-chondrales de l'extrémité inférieure du tibia :

Il s'agit de lésions rares, localisées au pilon tibial.

* Les fractures sous-chondrales de l'articulation sous-talienne postérieure

3) Description des lésions :

Les images de fusion permettent de bien préciser la localisation des lésions.
Au niveau des genoux, les lésions se localisent en position intra spongieuse, juste en dessous d'un plateau tibial ou dans un condyle fémoral, le plus souvent en position médiale (1).
Au niveau de la hanche, les lésions se localisent en position intra spongieuse, dans la tête fémorale ou dans le cotyle, un peu à distance de la barrière cartilagineuse.

4) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

5) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

L'ostéonécrose mécanique est confinée à l'os sous-chondral.
Elle se localise entre la fracture sous-chondrale initiale et le cartilage articulaire.

1) Analyse des images :

- une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM.
Il s'agit d'une image fréquente dans les ostéonécroses mécaniques.

- une hyperfixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
L'hypodensité est en général en rapport avec une géode sous chondrale, qui correspond à la niche résiduelle après expulsion d'un séquestre osseux.

- une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
L'hyperdensité TDM peut être liée à un liseré d'ostéocondensation périphérique autour d'une géode sous chondrale ou à un séquestre osseux.

Ces différents aspects peuvent s'associer.

2) Localisation des lésions :

* Ostéonécrose mécanique ou spontanée du condyle fémoral ou du plateau tibial :

Elle touche surtout le condyle médial en zone de contrainte mécanique maximale (tiers moyen-tiers postérieur).
Elle est moins fréquente au condyle fémoral latéral ou au plateau tibial.

* Ostéonécrose mécanique ou spontanée de la tête fémorale :

Elle touche essentiellement la région antéro upérieure de la tête fémorale.

3) Description des lésions :

Les images de fusion permettent de bien préciser la localisation des lésions.
Au niveau des genoux, les lésions se localisent en position sous chondrale, juste en dessous de la corticale d'un plateau tibial ou d'un condyle fémoral, le plus souvent en position médiale.
Au niveau de la hanche, les lésions se localisent en position sous chondrale, juste en dessous de la corticale, dans la tête fémorale.

4) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

5) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

L'ostéochondrite du condyle fémoral correspond à une atteinte microscopique de l'os sous-chondral avec ou non atteinte du cartilage en regard.

1) Analyse des images :

- une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM.
Il s'agit d'une image relativement peu fréquente.

- une hyperfixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
L'hypodensité est en général en rapport avec une géode sous chondrale, qui correspond à la niche résiduelle après expulsion d'un séquestre osseux.

- une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
L'hyperdensité TDM peut être liée à un liseré d'ostéocondensation périphérique autour d'une géode sous chondrale ou à un séquestre osseux.

Ces différents aspects peuvent s'asocier.

- une normofixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
Dans les lésions anciennes et non évolutives, on peut observer une niche vide, sans réaction ostéoblastique associée.

2) Localisation des lésions :

3) Description des lésions :

Avec le temps, la fixation TEMP en regard de l'ostéochondrite diminue, puis il y a normalisation de la fixation osseuse. Par contre, les anomalies TDM peuvent persister (1).

4) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

5) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

1) Analyse des images :

- une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM.
Il s'agit d'une image relativement peu fréquente.

- une hyperfixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
L'hypodensité est en général en rapport avec une géode sous chondrale, qui correspond à la niche résiduelle après expulsion d'un séquestre osseux.

- une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
L'hyperdensité TDM peut être liée à un liseré d'ostéocondensation périphérique autour d'une géode sous chondrale ou à un séquestre osseux.

Ces différents aspects peuvent s'associer.

- une normofixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
Dans les lésions anciennes et non évolutives, on peut observer une niche vide, sans réaction ostéoblastique associée.

2) Localisation des lésions :

* Les lésions ostéochondrales de l'arête supéro latérale de la trochlée (1) :

Elles sont essentiellement d'origine traumatique.
Il s'agit d'une lésion liée à un mécanisme de cisaillement (inversion et dorsi-flexion de la cheville avec impaction du talus contre la malléole fibulaire).
Les fractures ostéochondrales sont typiquement horizontales et siègent à proximité de la lame osseuse sous-chondrale.
Elles sont le plus souvent symptomatiques et consolident rarement spontanément.

* Les lésions ostéochondrales de l'arête supéro médiale de la trochlée (1) :

Elles ont une topographie plus postérieure.
Elles peuvent être d'origine traumatique soit en rapport avec un mécanisme de compression (inversion avec flexion plantaire), soit secondaire à un excès de contraintes mécaniques.
Elles peuvent être de découverte fortuite, avec ou sans notion de traumatisme. Elles sont alors considérées comme des ostéochondrites.
Elles sont habituellement peu symptomatiques et l'évolution spontanée est souvent favorable.

* Les lésions centrales de la trochlée :

Elles sont liées à un éperon osseux antérieur du tibia.

3) Description des lésions :

La localisation à l'arête supéro médiale, à l'arête supéro latérale ou à la région centrale du dôme du talus est bien précisée par les images de fusion.

Avec le temps, la fixation TEMP en regard de la lésion diminue, puis il y a normalisation de la fixation osseuse. Les anomalies TDM peuvent persister.

4) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

5) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

Les contusions osseuses (bone bruise) peuvent résulter d'un choc direct à l'os, de force de compression des os adjacents s'impactant les uns sur les autres, ou de forces de traction provenant d'un traumatisme d'avulsion.
La distribution de l'œdème médullaire est comme une empreinte laissée après le traumatisme, fournissant une piste précieuse pour les lésions des tissus mous.
Elle représente des aires d'hémorragie, d'œdème, ou d'hyperhémie secondaires au traumatisme de l'os trabéculaire.

Les traumatismes en cause sont explorés radiologiquement, en particulier par l'IRM.
Ces lésions méritent cependant d'être connues, car on peut les rencontrer lors de l'exploration d'un genou traumatisé pour suspicion d'algodystrophie.
Plus rarement, les lésions initiales peuvent avoir été négligées par le patient. La mise en évidence de ce type de lésion permettra de réorienter ce patient vers les explorations morphologiques indispensables au bilan lésionnel.

a) Analyse des images :

On observe alors :

- une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM
Il n'existe pas de modification morphologique en regard de la zone de contusion osseuse.

b) Localisation des lésions :

Au niveau du genou, on décrit 5 types de contusion osseuse :

Il s'agit d'un oedème médullaire du plateau tibial postéro latéral et de la portion moyenne du condyle fémoral latéral (1).
La localisation de la contusion sur le fémur dépend du degré de flexion.
Cette lésion est souvent associée à une rupture du ligament croisé antérieur.
On peut de plus observer des impactions ostéochondrales du plateau tibial postérieur ou du condyle fémoral latéral.

* Lésion du tableau de bord :

Il s'agit d'un œdème médullaire localisé à la partie antérieure de l'extrémité proximale du tibia.
Elle se traduit par un oedème au niveau de la partie antérieure de l'extrémité supérieure du tibia et parfois au niveau de la surface postérieure de la patella.
Cette lésion peut être associée à une rupture du ligament croisé postérieur.

* Lésion en hyper-extension:

Elle atteint la partie antérieure du tibia proximal et du fémur distal.
La partie antérieure du plateau tibial choque la partie antérieure du condyle fémoral résultant en une contusion en " kissing ".
Cette lésion peut être associée à une rupture du ligament croisé antérieur ou du ligament croisé postérieur.

* Lésion en agrafe :

Elle se traduit par une importante aire d'œdème englobant le condyle fémoral latéral et une plus petite zone d'œdème touchant le condyle fémoral médial.
Cette lésion est associée à un arrachement de l'insertion fémorale du ligament collatéral médial, d'où une contusion au niveau de son insertion.

Les entorses avec lésion isolée du ligament collatéral médial peuvent s'associer à une contusion isolée du condyle fémoral médial (1).

* Luxation latérale de la patella :

Elle se traduit par un œdème médullaire de la région inféro médiale de la patella et de la partie antéro latérale du condyle fémoral latéral.
Elle touche les adolescents et les jeunes adultes, lors d'activité sportive.
Cette lésion peut s'associer à un oedème médullaire en regard du tubercule des adducteurs sur le condyle fémoral médial, secondaire à une avulsion du ligament patello fémoral médial.

c) Description des lésions :

d) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

e) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

a) Analyse des images :

- une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM.
Il n'existe pas de remaniement morphologique détectable.

- une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
L'hyperdensité TDM correspond le plus souvent au trait de fracture ou à l'impaction globale du tissu spongieux (1).

- une hyperfixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
L'hypodensité correspond à une solution de continuité en regard de la zone fracturaire.

Ces différents aspects peuvent parfois s'associer.

b) Localisation des lésions :

c) Description des lésions :

Le diagnostic de tassement vertébral est généralement facile.
Par contre, il est parfois très difficile, voire impossible de distinguer les tassements vertébraux bénins des tassements vertébraux malins.

En faveur d'un tassement vertébral bénin on retiendra :
En TEMP, une hyperfixation très homogène sur un plateau ou sur l'ensemble du corps vertébral.
En TDM, une hyperdensité linéaire ou circulaire, correspondant à la fracture dans l'os spongieux du corps vertébral, une hyperdensité linéaire, correspondant à une fracture corticale du corps vertébral sans destruction de la corticale de l'os.
D'autres images sont plus difficiles à visualiser : un recul d'un fragment osseux du cortex postérieur du corps vertébral dans le canal médullaire (angle supérieur ou angle inférieur), un phénomène de vide intrasomatique, une mince masse de tissu périvertébral diffuse d'une transverse à l'autre (< 10 mm).

En faveur d'un tassement vertébral malin on retiendra (1):
En TEMP, une hyperfixation hétérogène ou une association d'hyper et d'hypofixation.
En TDM, de multiples plages denses et/ou lytiques, une destruction de la cortical antéro-latérale ou postérieure du corps vertébral, une destruction de l'os spongieux du corps vertébral, une destruction d'un pédicule vertébral.
D'autres images sont plus difficiles à visualiser : un bombement des murs vertébraux (processus expansif), le caractère angulaire, localisé du tassement vertébral (tassement asymétrique), une masse de tissu péri-vertébral focale ou une masse épidurale.

d) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen corps entier :

e) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

5°) Les fractures de l'ostéomalacie :

L'ostéomalacie est une maladie métabolique qui touche tout le squelette.
Elle est caractérisée par un retard de minéralisation de la matrice osseuse nouvellement formée.
Elle fragilise le squelette et provoque des fractures ou des fissures spontanées.

a) Analyse des images :

- une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM.
Il n'existe pas de remaniement morphologique détectable.

- une hyperfixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
L'hypodensité correspond à une solution de continuité en regard de la zone fracturaire.

- une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
L'hyperdensité TDM correspond soit au trait de fracture (zone d'impaction), soit à un liseré d'ostéocondensation de part et d'autre du trait de fracture (fractures de Looser-Milkman).

b) Localisation des lésions :

c) Description des lésions :

On peut par ailleurs observer des pseudofractures ou stries de Looser-Milkman (50% des patients) qui sont caractéristiques de l'ostéomalacie, mais qui ne sont cependant pas pathognomoniques.
L'acquisition TEMP montre alors une hyperfixation nodulaire ou en bande, perpendiculaire au grand axe des pièces osseuses pathologiques.
L'acquisition TDM met en évidence une bande radiotransparente, perpendiculaire au grand axe de l'os, qui interrompt la corticale, bordée par un liseré d'ostéocondensation.

d) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen corps entier :

e) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

La symptomatologie est souvent peu spécifique.
On recherchera des douleurs multiples, volontiers à type de myalgies, associées à une faiblesse musculaire qui prédomine sur les muscles fessiers.
On retrouve de façon fréquente des douleurs osseuses, diffuses, d'installation insidieuse, de type mécanique et qui prédominent au squelette axial.

L'ostéonécrose systémique se définit par une nécrose ischémique d'un territoire vasculaire osseux plus ou moins étendu, aboutissant à la mort cellulaire des différents composants de l'os.
Classiquement on parle d'ostéonécrose systémique, lorsque l'ostéonécrose se localise aux régions épiphysaires des os longs.
On parle d'infarctus osseux, lorsque l'ostéonécrose se localise aux régions métaphysaires des os longs. Elle peut alors s'étendre à la diaphyse et/ou à l'épiphyse.
Les deux types peuvent s'associer chez le même malade.

Leurs étiologies sont les mêmes. On retrouve classiquement les ostéonécroses primitives et les ostéonécroses secondaires, post traumatiques, ou liées à un traitement corticoïde, à un alcoolisme chronique, à une hypertriglycéridémie, à une maladie des caissons, à une radiothérapie locale, à une transplantation ou à une maladie de système. Elles peuvent enfin s'intégrer dans le cadre d'une maladie générale comme la drépanocytose, la maladie de Gaucher ou la cytostéatonécrose.

1°) Les ostéonécroses systémiques :

d) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

e) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

a) Analyse des images :

On peut observer une hyperfixation, une hypofixation ou une normofixation TEMP, associées à une hyperdensité, une hypodensité ou une normodensité TDM.

Ces différents aspects peuvent s'associer.

Ils peuvent être non détectés par l'examen (lésions normofixantes et normodenses).

b) Localisation des lésions :

c) Description des lésions :

d) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

e) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

Plus rarement, le tableau clinique est aigu, pseudo-inflammatoire (infarctus médullaires aigus).
Ces infarctus sont l'apanage de la drépanocytose, de la maladie de Gaucher et de la cytostéatonécrose.

1°) Les prothèses douloureuses :

En France, chaque année sont implantées environ 100.000 prothèses totales de hanche (PTH) et 50.000 prothèses totales de genou (PTG).
La surveillance des prothèses repose sur les données cliniques et la radiologie conventionnelle.
La persistance de douleurs après mise en place d'une prothèse n'est pas rare. On considère que des douleurs persistent dans un peu moins de 5% des cas après mise en place d'une PTH et dans un peu moins de 10% des cas après mise en place d'une PTG.
Les douleurs ne sont pas toujours liées à la prothèse. Il faut évoquer systématiquement un hématome, une tendinopathie péri articulaire, une lombalgie, une radiculalgie, une fracture de contrainte du membre inférieur ou du bassin.
Parfois il s'agit de douleurs liées à une fracture sous la queue de la prothèse, une luxation de la prothèse, un démontage du grand trochanter ou un ostéome.
Les complications principales sont le descellement aseptique et l'infection sur prothèse. La différentiation entre ces deux pathologies est souvent très difficile, voire impossible avant la chirurgie. Elle est pourtant fondamentale pour envisager la stratégie chirurgicale.

Le diagnostic d'une prothèse douloureuse repose le plus souvent, non pas sur la positivité d'un examen, mais sur un faisceau d'arguments apportés par plusieurs techniques, incluant pour beaucoup d'équipes les examens isotopiques.

La scintigraphie osseuse permet parfois de mettre en évidence une lésion à distance, touchant le rachis lombaire, le bassin ou le membre douloureux (métastase, fracture...).

La scintigraphie osseuse dynamique peut avoir un rôle modeste dans plusieurs pathologies liées à la prothèse, au geste chirurgical réalisé ou à un facteur surajouté (chute, algodystrophie...).
La séméiologie de ces lésions mérite d'être connue, car elles peuvent être découvertes lors d'une exploration scintigraphique osseuse réalisée pour rechercher un descellement aseptique ou une infection sur prothèse.

Les examens isotopiques ont un rôle significatif dans la recherche d'un descellement aseptique et d'une infection sur prothèse.
L'évaluation scintigraphique fait intervenir plusieurs techniques souvent combinées, comme la scintigraphie osseuse dynamique, la scintigraphie aux leucocytes marqués au ^99mTc-HMPAO ou aux anticorps antigranulocytes marqués au ^99mTc, ou pour certains la TEP au ¹⁸FDG.

a) Les ossifications périprothétiques ou calcifications périprothétiques ou ostéomes :

1) Analyse des images :

- une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
C'est le cas dans les calcifications évolutives.

- une normofixation associée à une hyperdensité TDM.
C'est ce que l'on observe dans les calcifications matures.

2) Localisation des lésions :

3) Description des lésions :

4) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

5) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

Sur le plan clinique, le patient se plaint de douleurs mal systématisées, plutôt de type inflammatoire, habituellement transitoires.
Si les calcifications sont volumineuses et bien organisées, elles peuvent être responsables d'une limitation de la mobilité de l'articulation.

b) Les fractures périprothétiques :

1) Analyse des images :

On peut observer :

- une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM.
Il n'existe pas de remaniement morphologique.

- une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
C'est ce que l'on peut observer dans les fractures par impaction.

- une hyperfixation associée à une hypodensité.
L'hypodensité correspond à une solution de continuité.

2) Localisation des lésions :

3) Description des lésions :

4) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

5) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

c) Les pathologies d'insertion :

1) Analyse des images :

- une hyperfixation TEMP associée le plus souvent à une normodensité TDM.

2) Localisation des lésions :

3) Description des lésions :

4) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

5) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

d) La pathologie rotulienne :

1) Analyse des images :

- une hyperfixation TEMP associée à une normodensité TDM.
Il s'agit de l'image la plus fréquente.

- une hyperfixation TEMP associée à une hypodensité TDM.
L'hypodensité correspond souvent à une solution de continuité.

- une hyperfixation TEMP associée à une hyperdensité TDM.
L'hyperdensité correspond à une ostéocondensation rotulienne.

2) Localisation des lésions :

3) Description des lésions :

- en TEMP, une hyperfixation intense d'une partie ou de toute la rotule;
- en TDM, on peut observer soit une normodensité rotulienne (instabilité rotulienne, syndrome rotulien), soit une image linéaire hypodense correspondant à une solution de continuité (fracture), soit enfin une hyperdensité souvent hétérogène de la rotule, parfois avec fragmentation rotulienne (nécrose).
Les lésions ostéochondrales de la face postérieure de la rotule se traduisent par une hyperfixation localisée à une ou aux deux facettes postérieures de la rotule, associée à des zones d'ostéolyse focalisée.

4) Intégration des données TEMP/TDM aux données de l'examen dynamique osseux :

5) Intégration des données TEMP/TDM au contexte clinique :

Le diagnostic d'infection sur prothèse est difficile à poser et difficile à affirmer. La difficulté est d'autant plus grande que l'infection est plus torpide.
En effet, lorsque le tableau clinique est aigu, sub aigu ou même chronique avec une fistule ou un abcès, le diagnostic est rapidement orienté vers une infection sur prothèse.
Souvent un un problème de prothèse est évoqué, mais les signes cliniques ne permettent pas de distinguer un descellement aseptique d'une infection sur prothèse. Le patient décrit une gène fonctionnelle d'aggravation progressive, avec douleurs au lever d'un siège et à la marche d'apparition tardive, responsable d'une boiterie inexpliquée, sans syndrome inflammatoire biologique significatif.
Parfois, l'infection est méconnue et le diagnostic de descellement aseptique est porté. L'infection est reconnue sur la positivité des prélèvements bactériologiques réalisés de façon systématique lors du remplacement prothétique, soit en pré opératoire (liquide de ponction articulaire), soit en per opératoire. Ce dernier mécanisme explique probablement les descellements précoces et itératifs sans cause évidente.

Lorsqu'une prothèse devient douloureuse, les clichés radiographiques conventionnels sont systématiques et doivent être comparés à ceux réalisés antérieurement. Ils sont souvent normaux. Ils peuvent montrer l'apparition d'une ostéolyse ou d'un liseré radiotransparent qui sont des signes d'une faible valeur diagnostique. Par contre, le caractère évolutif de ces anomalies dans le temps prend une importance capitale pour prévoir une révision de prothèse.
Ils ne permettent cependant pas de différencier de façon fiable un descellement aseptique d'une infection sur prothèse.

Aucun examen ne permet un diagnostic formel d'infection de prothèse. Le diagnostic d'infection sur prothèse repose sur un faisceau d'arguments cliniques, radiologiques, scintigraphiques et bactériologiques.

Dans ce contexte, l'imagerie hybride TEMP/TDM n'est qu'un complément de l'imagerie planaire.

Sur le plan scintigraphique, l'analyse d'une prothèse doit intégrer la date d'implantation et le type de prothèse mise en place.
Cette analyse est d'autant plus difficile que le matériel évolue en permanence (miniprothèses, arthroplastie de resurfaçage).
Dans ce chapitre nous ne parlerons que des PTH et des PTG, sur lesquelles notre expérience est conséquente.
La plupart des données décrites ici seront valables pour les autres prothèses articulaires.

1) La scintigraphie osseuse dynamique :

* Evolution normale après inplantation :

Durant la période initiale, l'évaluation scintigraphique des prothèses est très difficile. En effet, après la chirurgie, il existe une hyperfixation intense au contact de l'ensemble des composantes de la prothèse, tant sur les clichés précoces que sur les clichés tardifs.
Progressivement, cette fixation diminue avec le temps, rapidement pour la fixation tissulaire, plus lentement pour la fixation tardive.
La durée de l'hyperfixation au temps osseux est variable, rarement inférieure à 6 mois. Elle peut se prolonger jusqu'à 12 mois, voire parfois jusqu'à 2 et même 4 ans pour les PTG.

La variation du stress mécanique en fonction du type de prothèse explique la durée variable de l'hyperfixation scintigraphique.
Les PTG fixent généralement plus longtemps que les PTH. Cette hyperfixation perdure en particulier sur le compartiment interne de la composante tibiale de certaines PTG asymptomatiques pendant plusieurs années, avec une intensité en général modérée.
De même, les prothèses non cimentées fixent généralement plus longtemps que les prothèses cimentées (respectivement 2-3 ans et 1 an).
Les PTH non cimentées peuvent donner une hyperfixation en rail en regard de la partie supérieure du fût fémoral (aspect normal).
Dans les PTG, on observe une hyperfixation au niveau qui à une activité synoviale, décrite souus le nom de signe de la casquette (cap sign).

* Aspect anormaux :

Classiquement, en cas de descellement aseptique la fixation précoce du radiotraceur est normale. Par contre, au temps osseux on observe une hyperfixation franche du radiotraceur au contact de la prothèse. Cette hyperfixation peut toucher l'une des composantes de la prothèse ou l'ensemble de ses composantes.
Une hyperfixation du petit trochanter et de la pointe de la prothèse serait un argument en faveur d'une révision d'une PTH (descellement ou infection). Pour certains, cet aspect plaiderait plutôt en faveur d'un descellement (PTH cimentées).
Une hyperfixation acétabulaire semble avoir une faible précision pour déterminer une révision acétabulaire.
Une hyperfixation du grand trochanter est souvent liée à une pseudarthrose ou à des calcifications hétérotopiques.

Dans l'infection sur prothèse, la scintigraphie osseuse dynamique met en évidence une hyperfixation tissulaire et osseuse au contact d'une des composantes de la prothèse ou parfois au contact de l'ensemble des composantes de la prothèse.
Pour certains, une hyperfixation diffuse autour de la prothèse serait plutôt un argument en faveur d'une infection (PTH cimentées).
Dans le bilan des infections torpides, la scintigraphie osseuse a une très bonne sensibilité (90 à 100%), mais une faible spécificité (30 à 77%).

Les auteurs insistent sur l'excellente valeur prédictive négative d'une scintigraphie osseuse négative (96 à 100%).
En cas de scintigraphie dynamique négative, la probabilité d'un descellement aseptique ou d'une infection sur prothèse est quasi nulle.
Il n'y a donc aucun intérêt à réaliser une vérification de la prothèse.

2) La scintigraphie aux leucocytes ou aux anticorps anti granulocytes :

Les anticorps monoclonaux antigranulocytes marqués au ^99mTc ont l'avantage de la simplicité technique et de l'absence de manipulation sanguine.
Ils nécessitent l'acquisition d'images précoces (4h) et d'images tardives (24h).
L'intensité de la fixation doit se majorer entre les images précoces et les images tardives de façon visuelle et pour certains de façon semi-quantitative.

3) La TEP au ¹⁸FDG :

4) L'association des techniques isotopiques :

On évoque l'infection sur prothèse lorsqu'il existe, dans les mêmes territoires, sur la scintigraphie osseuse dynamique une hyperfixation franche au temps tissulaire et au temps osseux, ainsi qu'une hyperfixation franche au temps précoce et une majoration de l'hyperfixation au temps tardif de la scintigraphie aux leucocytes ou aux anticorps anti granulocytes.

On retient le diagnostic de descellement aseptique lorsque, dans les mêmes territoires, la scintigraphie osseuse dynamique met en évidence une absence d'hyperfixation au temps tissulaire et une hyperfixation franche au temps osseux, ainsi qu'une absence d'hyperfixation significative au temps précoce et au temps tardif de la scintigraphie aux leucocytes ou aux anticorps anti granulocytes.

5) L'imagerie hybride TEMP/TDM :

La TEMP-TDM localise de façon précise les anomalies observées qui sont en général au contact des différentes composantes des prothèses. Elle peut parfois montrer des anomalies des parties molles (abcès).

En TEMP, on observe une hyperfixation marquée, plus ou moins étendue au contact d'une ou de plusieurs des composantes de la prothèse étudiée ;
En TDM, il n'existe généralement pas de remaniement morphologique.
Par contre la TDM permet de localiser précisément les zones d'hyperfixation au contact du matériel ou à distance et pour les prothèses cimentées, au niveau de l'interface ciment/os ou ciment/prothèse.
Parfois, la TDM peut objectiver des remaniements morphologiques à type de liseré radiotransparent périprothétique, de géodes endostées, d'ostéolyse périprothétique, ou d'abcès dans les tissus péri osseux. Ces anomalies sont en général déjà connues et objectivées par les examens radiologiques réalisés.

Une hyperfixation TEMP périprothétique associée à une absence anomalie morphologique TDM se rencontre aussi bien dans les descellements aseptiques (1) que dans les infections sur prothèse (1).

En cas d'ostéolyse périprothétique, la TEMP montre une image hypo, normofixante ou parfois discrètement hyperfixante, associée à une image hypodense TDM (1).

Les abcès des tissus péri osseux peuvent se traduire par une hyperfixation tissulaire peu intense qui permet de les repérer et une densité TDM différente des tissus voisins qui confirme la collection (1).

6) La preuve de l'infection :

Le gold standard est la positivité des prélèvements per opératoires.
Classiquement, pour affirmer une infection de prothèse, il est nécessaire d'obtenir 2 prélèvements bactériologiques positifs sur 5 prélèvements systématiques réalisés en différents sites.

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