M R., 88 ans, est adressé au service par son médecin traitant pour bilan de douleurs modérées du tibia gauche et du genou gauche. Les douleurs ont débuté il y a deux mois et ne se sont pas aggravées de façon significative. Dans ses antécédents, on retient une cardiopathie ischémique, une maladie aortique et une fibrillation auriculaire chronique avec épisodes de brady-arythmie ayant conduit à la mise en place d'un pace-maker monochambre. Par contre, l'interrogatoire ne retrouve aucun traumatisme, aucune pathologie néoplasique ou rhumatologique chez ce patient en excellent état général. Les radiographies réalisées ont mis en évidence du côté gauche des zones d'ostéolyse étendues du tibia, de la fibula et de l'extrémité inférieure du fémur. La scintigraphie osseuse corps entier a montré une hyperfixation hétérogène de la voûte crânienne, de la face, des épaules, du tiers moyen de l'humérus droit, du tiers inférieur des fémurs, des genoux, des tibias et des fibulas. Par ailleurs, le rachis thoracique moyen est discrètement hétérogène. On ne visualise pas d'autre lésion pathologique.

L'étude TEMP/TDM centrée sur les genoux et les jambes a montré :
- De multiples images d'ostéolyse des genoux, qui touchent plus particulièrement le genou gauche.
- De multiples zones d'érosions de la corticale des tibias et des fibulas, touchant plus particulièrement le côté gauche.

L'étude TEMP/TDM centrée sur le crâne, le rachis cervical et la partie supérieure du thorax a montré :
- De multiples images d'ostéolyse de la voûte crânienne.
- Des images d'ostéolyse des omoplates.
- Une masse tissulaire envahissant le sinus maxillaire droit et l'orbite droite et lysant l'os malaire.

Les études TEMP/TDM ont montré de multiples lésions osseuses agressives du crâne, des épaules, des genoux, des tibias et des fibulas.
Les lésions élémentaires correspondaient le plus souvent à de zones d'ostéolyse associées à une hyperfixation tomoscintigraphique.
Certaines lésions étaient mixtes, avec hyper et hypofixation en regard de l'ostéolyse (cf condyle fémoral latéral gauche).
Enfin, plusieurs lésions correspondaient à des zones d'ostéolyse de petite taille, sans réaction ostéoblastique en regard.

Les acquisitions hybrides n'ont pas repéré de lésions osseuses sur le rachis cervical, le tiers supérieur du rachis thoracique, le sternum ou la partie supérieure du gril costal.

L'interrogatoire a posteriori a retrouvé la notion de douleurs évoquant une pathologie dentaire avec avulsion d'une molaire au niveau du maxillaire supérieur droit trois mois auparavant et l'apparition progressive de douleurs de la région du sinus maxillaire supérieur droit.

Le diagnostic évoqué était celui de lésions osseuses agressives sans doute de type hématologique, compatibles avec un myélome multiple ou un lymphome.
Le patient a été très rapidement hospitalisé.
Le bilan a montré un lymphome agressif de stade IV d'Ann Arbor, localisé au sinus maxillaire droit et à l'os.
L'atteinte osseuse était limitée aux zones décrites par la scintigraphie osseuse.
Il n'a été mis en évidence aucune atteinte ganglionnaire ou extra-ganglionnaire associée.
L'envahissement de l'orbite a été confirmé.