Mme E., 83 ans, est adressée pour bilan de douleurs de la cheville gauche. Cette patiente a été hospitalisée pour malaise sans perte de connaissance ayant entraîné une chute il y a 15 jours. Depuis, elle se plaint de douleurs intenses de la cheville gauche à l'appui, responsables d'une impotence fonctionnelle complète. Il s'agit d'une patiente porteuse d'une maladie de Horton traitée par corticothérapie au long cours. Les clichés radiographiques n'ont pas permis de conclure formellement sur la présence ou l'absence de lésion traumatique de la cheville gauche. La scintigraphie osseuse dynamique a montré : - au temps tissulaire, une hyperfixation marquée et étendue de la cheville gauche et à un moindre degré du pied gauche; - au temps osseux, une hyperfixation franche et diffuse de la cheville gauche et du pied gauche. Les clichés corps entier objectivent par ailleurs une hyperfixation des articulations périphériques, qui peut s'intégrer dans le contexte rhumatologique et une hyperfixation focalisée du rachis thoracique bas, compatible avec un tassement vertébral volontiers semi-récent. L'hyperfixation observée sur le tiers supérieur des deux fémurs correspond en fait à l'interposition des mains de la patiente. Il n'existe pas d'autre anomalie osseuse évolutive par ailleurs. L'étude TEMP/TDM centrée sur les chevilles et les pieds a montré : - Une fracture de l'extrémité inférieure de la fibula gauche. - Une fracture du rebord postérieur du pilon tibial gauche. - Une probable fracture de la malléole tibiale gauche. L'examen scintigraphique a donc révélé une fracture trimalléolaire de la cheville gauche. Ce cas clinique illustre bien les difficultés du diagnostic des fractures occultes. Chez un patient âgé, volontiers ostéoporotique, la mise en évidence d'une réaction ostéoblastique est parfois relativement tardive après le traumatisme. Par ailleurs, les foyers de fractures sont parfois difficiles à identifier au sein de la réaction ostéoblastique. De principe, chez un patient âgé, en particulier s'il existe une symptomatologie suspecte de fracture occulte, il est indispensable de compléter la scintigraphie osseuse par une acquisition TEMP/TDM. Pour en savoir plus sur les fractures occultes.