Plan :

1°) Généralités

2°) Ténosynovite

3°) Rupture tendineuse

4°) Luxation tendineuse

5°) Lésions de l'insertion naviculaire

6°) Lésions associées

7°) Bibliographie

1°) Généralités :

Le muscle tibial postérieur est un fléchisseur plantaire et un inverseur du pied.
Au niveau de la cheville, son tendon est localisé en arrière, puis en dessous de la malléole médiale.
Dans cet espace, il est en rapport avec deux autres tendons.
De haut en bas et d'avant en arrière on décrit :
- Le tendon du muscle tibial postérieur (ou muscle jambier antérieur ou muscle tibialis posterius),
- Le tendon du muscle long fléchisseur des orteils (ou muscle flexor digitorum longus),
- Le tendon du muscle long fléchisseur de l'hallux (ou muscle flexor hallucis longus).

Le tendon du muscle tibial postérieur est souvent lésé dans l'espace rétro et infra malléolaire médial et plus rarement lésé au niveau de son insertion distale sur l'os naviculaire.
Il s'agit d'une pathologie fréquente chez la femme au-delà de 50 ans, avec surcharge pondérale. Elle peut parfois survenir chez un sportif de haut niveau ou chez les patients avec ténosynovite chronique d'étiologies diverses (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathies séronégatives, lupus, goutte, injection de corticoïdes locaux).

L'échographie et l'IRM sont les examens classiquement indiqués dans l'exploration de cette pathologie.

2°) Ténosynovite :

(Cotten 2008) (Lerais 2009) (Tavernier 2002)

La ténosynovite est rare, sauf dans les rhumatismes inflammatoires chroniques.
Elle est soit isolée, soit associée à une lésion du tendon et peut être responsable d'un syndrome du tunnel tarsien.
En IRM, on retrouve un épanchement entourant le tendon et une hypertrophie plus ou moins importante de la gaine, se rehaussant après injection de gadolinium.
En Doppler, il existe une hyperhémie.
A la phase cicatricielle des nodules fibreux peuvent se former et sténoser la gaine synoviale, ce qui provoque un conflit avec le tendon.
La scintigraphie osseuse dynamique peut quelquefois mettre en évidence une hyperfixation linéaire au temps tissulaire en regard du tendon pathologique.

3°) Rupture tendineuse :

(Cotten 2008) (Lerais 2009) (Tavernier 2002)

Une tendinopathie chronique du tendon du muscle tibial postérieur peut être responsable d'une rupture par allongement progressif du tendon.
Cette pathologie est rencontrée essentiellement chez la femme après 50 ans, volontiers en surcharge pondérale, avec un diabète ou une HTA.
Sur le plan clinique sa survenue est insidieuse. La rupture se fait à bas bruit.

Une rupture tendineuse complète peut survenir, le plus souvent après un traumatisme.
Elle survient surtout chez la femme, après 50 ans, avec surcharge pondérale, qui présente des douleurs post traumatiques localisées en arrière de la malléole médiale et un œdème périmalléolaire médial.
Chez le jeune sportif, elle est rare et survient surtout dans des sports qui nécessitent des changements d'appui et de direction rapide (football, tennis, hockey sur glace). Le patient décrit une sensation de craquement, un gonflement, un hématome périmalléolaire médial.
Dans les deux cas, cette symptomatologie peut orienter à tord vers une entorse du ligament collatéral médial de la cheville.
La rupture se focalise le plus souvent sur le corps du tendon, fréquemment dans la région sous-malléolaire médiale. Rarement, il s'agit d'un arrachement du tubercule de l'os naviculaire, qui doit être distingué d'un os naviculaire accessoire.
Cet arrachement osseux peut être identifié par la scintigraphie osseuse dynamique, qui montre une hyperfixation marquée et focalisée, au temps tissulaire et au temps osseux. L'acquisition TEMP/TDM localise précisément l'hyperfixation et montre l'arrachement osseux.

Le diagnostic de ces ruptures tendineuses repose sur l'échographie et surtout sur l'IRM.
La classification de Rosenberg comprend trois types d'anomalies :
- Type I : tendon intact, mais hypertrophié " en fuseau " et hétérogène,
- Type II : tendon intact, mais aminci " en sablier ",
- Type III : tendon absent sur une longueur variable.
Les types I et II correspondent à des ruptures partielles et le type III correspond à une rupture complète.

4°) Luxation tendineuse :

(Cotten 2008) (Lerais 2009) (Tavernier 2002)

La luxation du tendon du muscle tibial postérieur est peu fréquente.
Elle survient chez un jeune sportif, après un traumatisme violent ou parfois après des microtraumatismes répétés.
Le mécanisme lésionnel associe une flexion dorsale forcée avec supination de l'arrière pied.
Le tendon du muscle tibial postérieur migre en avant de la malléole médiale.
Parfois, la palpation permet de mettre en évidence le tendon luxé sur le bord antérieur de la malléole médiale.
Par la suite, peuvent survenir des épisodes répétés de luxation du tendon ou un syndrome douloureux médial avec empâtement de la région de la malléole médiale, en raison d'une sub-luxation ou une luxation fixée du tendon.
Sur les radiographies, parfois on peut observer une écaille qui double la malléole médiale, correspondant à une avulsion osseuse de l'insertion du retinaculum des fléchisseurs.

5°) Lésions de l'insertion naviculaire :

(Bernaerts 2004) (Chiu 2000) (Cotten 2008) (Lerais 2009) (Miller 2002) (Mosel 2004) (O'Duffy 1998) (Romanowski 1992) (Shah 1999) (Tavernier 2002)

a) Généralités :

L'os naviculaire accessoire est l'un des ossicules les plus fréquents du pied.
Il est présent chez 4 à 21% des patients dans la population générale, le plus souvent de façon bilatérale (50-89%).
Il est plus fréquent chez la femme et n'entraîne généralement pas de symptomatologie.

Sa pathologie est décrite sous le terme de syndrome de l'os naviculaire accessoire.

b) Clinique :

c) Radiographie conventionnelle :

Dans les douleurs du médiopied, l'incidence des os naviculaires accessoires est élevée.
Généralement le type I est asymptomatique.
Le type III est le plus souvent asymptomatique, mais il peut parfois être responsable de douleurs focalisées liées à une tendinopathie du tendon du muscle tibial postérieur.
Le type II est plus souvent symptomatique, responsable de douleurs chroniques par microtraumatismes répétés au niveau de la synchondrose ou par tendinopathie du tendon du muscle tibial postérieur

Le syndrome de l'os naviculaire accessoire correspond à un syndrome douloureux chronique, parfois associé à des douleurs aigues. Il est lié à des microtraumatismes répétés, touchant en particulier un os naviculaire accessoire de type II avec lésion de la synchondrose.

La visualisation radiologique d'un os naviculaire accessoire, tout particulièrement de type II, est insuffisante pour attribuer la symptomatologie clinique à un syndrome de l'os naviculaire accessoire.

d) TDM :

e) Echographie :

L'échographie localise précisément la douleur et permet une étude comparative des deux pieds.
La synchondrose normale est homogène.
Dans le syndrome de l'os naviculaire accessoire, l'échographie montre un élargissement de la synchondrose et des irrégularités de ses berges, ainsi qu'une tuméfaction des tissus mous en regard.
Il peut exister un épanchement au niveau de la synchondrose et de la distalité du tendon du muscle tibial postérieur.

f) IRM :

L'IRM est l'examen de référence.
Elle est plus performante que l'échographie.
Elle met en évidence un oedème médullaire sur l'os naviculaire accessoire et sur la région adjacente du naviculaire. Il existe un hypersignal T2 sur la synchondrose.
L'IRM peut montrer par ailleurs un épanchement dans la synchondrose, un œdème des tissus mous adjacents et une tendinose du tendon du muscle tibial postérieur dans 75% des cas.

g) Scintigraphie osseuse :

Donc, lorsque la scintigraphie osseuse est négative, on peut éliminer un os naviculaire accessoire symptomatique.
Par contre, lorsqu'il existe une hyperfixation en regard d'un os naviculaire accessoire, on ne peut pas conclure à sa responsabilité pour expliquer la symptomatologie douloureuse, d'autant que la présence d'une hyperfixation sur les pieds est fréquente, même en l'absence de symptôme, d'antécédent traumatique ou de pathologie inflammatoire.
Ces conclusions ne tiennent pas compte des multiples évolutions de l'examen isotopique.

La scintigraphie osseuse n'a pas d'indication pour explorer un syndrome de l'os naviculaire accessoire.
Par contre, une telle pathologie peut être mise en évidence lors de l'exploration d'une douleur du pied, ce qui est une indication classique de l'examen isotopique.
Une scintigraphie dynamique est systématiquement réalisée. Elle montre la positivité du temps tissulaire et du temps osseux en regard de l'aire de projection du compartiment médial du naviculaire.
Il est indispensable de compléter l'examen par une acquisition TEMP/TDM qui locale précisément le foyer d'hyperfixation et montre l'existence d'un os naviculaire accessoire et son type (navacc1) (navacc2).
Ces anomalies, couplées à la présence d'une douleur focalisée à la palpation en regard de la zone d'insertion du tendon du muscle tibial postérieur, augmentent fortement la spécificité de l'examen.

6°) Lésions associées :

(Cotten 2008) (Lerais 2009) (Tavernier 2002)

La pathologie microtraumatique du tendon du muscle tibial postérieur peut s'associer à des lésions de l'arche moyenne du pied, avec développement progressif d'un pied plat.
Il peut également exister des lésions du ligament calcanéo-naviculaire, en particulier de son faisceau supéro-médial.
On retrouve également parfois des lésions des ligaments du sinus du tarse et des lésions de l'aponévrose plantaire à type de fasciite plantaire ou de rupture de l'aponévrose plantaire.

7°) Bibliographie :

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- Cotten A, Delfaut E, Boutry N, Demondion X, Maynou C
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Chapitre 8 : Pied et cheville
Imagerie musculosquelettique - Pathologies locorégionales - Cotten A
Elsevier Masson SAS, 2008:775-816

- Lerais JM, Krause D, Kastler B, Tavernier C
Chapitre 60 - Tendinopathie du tendon tibial postérieur et rupture
Partie 6 : Cheville et pied
Pathologie articulaire et péri-articulaire des membres
Elsevier Masson SAS,2006:555-559

- Miller TT
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Chapitre VI : Exploration de la cheville et du pied du sportif
Imagerie en traumatologie du sport - Blum A
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