Plan :

1°) Généralités

2°) Clinique

3°) Diagnostic

4°) Localisation des fractures traumatiques occultes

5°) Bibliographie

1°) Généralités :

Par convention, on désigne par fracture traumatique occulte, une fracture qui est généralement liée à un traumatisme direct ou indirect, chez un patient jeune, ne présentant pas d'anomalie du métabolisme osseux ou de lésion fragilisant localement l'os.
Le traumatisme est en général franc et survient au cours d'un effort physique sportif, d'une chute (accident du travail, chute dans les escaliers) ou d'un accident de la circulation (deux roues) ou parfois de l'écrasement d'un membre (pied, main).
A l'occasion d'un traumatisme important, les patients de plus de 50 ans peuvent présenter des fractures liées à la fois à l'intensité du traumatisme et à la fragilité de leur tissu osseux.
On exclu de ce groupe les fractures pathologiques, qui surviennent sur un os qui présente une lésion anatomique pré existante (tumeur bénigne ou maligne, ostéite…).

Le diagnostic de fracture traumatique occulte a des implications thérapeutiques, un intérêt médico-légal et évite les séquelles.

2°) Clinique :

L'interrogatoire doit s'efforcer d'analyser la symptomatologie clinique, ainsi que la date et le mécanisme du traumatisme.
Le diagnostic doit être évoqué chez un patient présentant des douleurs persistantes après un traumatisme dont le bilan radiologique n'a pas mis en évidence de lésion fracturaire.
Quelquefois, le traumatisme a été sous estimé ou négligé.
Parfois, les douleurs surviennent après un traumatisme a priori correctement traité, avec fracture ou sans fracture (entorse), ce qui fait évoquer une complication (algodystrophie, ostéonécrose…), mais qui doit faire suspecter systématiquement une fracture occulte.
Les douleurs peuvent s'accompagner d'une impotence fonctionnelle du segment de membre douloureux ou d'une boiterie aux membres inférieurs.

3°) Dianostic :

Les fractures sont classiquement détectées par les radiographies conventionnelles.
Toutefois, les clichés conventionnels méconnaissent fréquemment les lésions fissuraires ou fracturaires de petite taille ou localisées sur des pièces osseuses difficiles à explorer (scaphoïde, bassin…).
Ces fractures sont souvent diagnostiquées avec retard, voire même méconnues.

Le diagnostic de ces lésions repose classiquement sur la TDM et surtout sur l'IRM.
Cependant, leur délai de mise en œuvre est souvent long et les images obtenues ne sont pas toujours caractéristiques.

La scintigraphie osseuse dynamique, couplée à l'imagerie TEMP/TDM, permet la mise en évidence de ces fractures et recherche les lésions microtraumatiques éventuellement associées.
Les fractures récentes se traduisent par une hyperfixation marquée et focalisée aux trois temps de la scintigraphie osseuse planaire.
L'imagerie hybride met en évidence un foyer d'hyperfixation, de forme variable en fonction du type de fracture. Cette hyperfixation est précisément repérée par les images de fusion en position spongieuse et/ou corticale et s'accompagne souvent d'une ostéocondensation linéaire ou plus hétérogène ou quelquefois d'une solution de continuité.

4°) Localisation des fractures traumatiques occultes :

Les fractures traumatiques occultes peuvent se localiser sur n'importe quelle pièce osseuse, en fonction du traumatisme. On les observe cependant principalement sur les extrémités et le thorax.

a) Aux membres supérieurs :

- Les fractures de la main sont fréquentes et souvent méconnues.
La scintigraphie osseuse peut avoir un intérêt en cas de doute sur une fracture touchant en particulier un métacarpien ou la base d'une phalange.
Ce diagnostic a un intérêt fonctionnel important notamment dans les arrachements osseux de la base de la première phalange du pouce.
Ces fractures se traduisent par un foyer d'hyperfixation focalisé sur les clichés planaires. Ce foyer est bien individualisé sur l'incidence palmaire des mains.
L'imagerie TEMP/TDM montre la localisation exacte du foyer d'hyperfixation et met en évidence le trait de fracture cortical (métacarpien) ou l'arrachement osseux (base de la phalange).

- Les fractures du poignet sont fréquentes et souvent difficiles à mettre en évidence.
La fracture la plus fréquente touche le scaphoïde.
Cette fracture survient essentiellement chez des sujets jeunes (15-40 ans).
Elle est associée à un taux élevé de complications, à type de retard de consolidation, de pseudarthrose ou d'ostéonécrose, surtout si le diagnostic est retardé.
Les clichés radiographiques sont fréquemment normaux.
La TDM peut être en échec, en particulier peu après le traumatisme.
L'examen de référence est l'IRM, mais sa réalisation est souvent tardive.
La scintigraphie osseuse dynamique a une excellente sensibilité.
Elle met en évidence une hypervascularisation au temps vasculaire et un foyer d'hyperfixation franche, focalisé sur le compartiment radial du carpe proximal, de localisation spongieuse et/ou corticale sur les images TEMP/TDM, associé quelquefois à une solution de continuité ou plus volontiers à une ostéocondensation linéaire.
Le retard de consolidation se traduit par la persistance d'une hyperfixation en regard de la fracture.
La disparition de l'hyperfixation signe la pseudarthrose (au delà du sixième mois).
L'ostéonécrose post-traumatique se traduit par une hyperfixation focalisée d'une partie du scaphoïde, associée parfois à une ostéocondensation et à une fragmentation de l'os. Cette ostéonécrose touche préférentiellement le pôle proximal de l'os.
Elle est à distinguer de l'ostéonécrose idiopathique ou maladie de Preiser, plus rare, qui touche la totalité du scaphoïde.

- Les fractures des deux os de l'avant-bras peuvent être méconnues.
Les fractures occultes touchent en particulier l'extrémité distale du radius et/ou de l'ulna. Elles sont parfois associées à une lésion du carpe et tout particulièrement du scaphoïde.
Il peut également s'agir d'une fracture de l'extrémité proximale du radius ou de l'ulna et notamment de la tête radiale.
La scintigraphie osseuse planaire montre un ou plusieurs foyers d'hyperfixation focalisés de forme variable en fonction du type et de la localisation de la fracture.
Dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius, les images TEMP/TDM mettent en évidence une hyperfixation linéaire, transversale, souvent associée à une ostéocondensation linéaire en regard.
Les arrachements osseux des styloïdes radiales et ulnaires se traduisent par un foyer d'hyperfixation focalisé, souvent associé en TEMP/TDM à une solution de continuité au niveau de la base de la styloïde.
Les fractures de la tête radiale s'accompagnent d'une hyperfixation focalisée de l'ensemble de la tête radiale et, souvent en TEMP/TDM, d'une solution de continuité de la base de la tête.

- Les fractures occultes de l'humérus se localisent souvent sur le tubercule majeur.
Elles se traduisent par un foyer d'hyperfixation bien délimité, parfois associé en TEMP/TDM à une ostocondensation hétérogène.

- Les fractures occultes de la clavicule ne sont pas rares.
Bien que performante dans cette indication, la scintigraphie osseuse n'est classiquement pas utilisée pour leur diagnostic.

b) Au tronc :

- Les fractures de côtes sont fréquentes et sont mal visualisées par les clichés radiographiques conventionnels.
La scintigraphie osseuse planaire montre un foyer d'hyperfixation très focalisé, en regard de la zone d'impact. Lorsque les fractures sont multiples, les foyers sont bien alignés sur le gril costal, rendant le diagnostic évident.
L'imagerie hybride montre quelquefois une solution de continuité en regard du ou des foyers d'hyperfixation et permet souvent d'éliminer une fracture pathologique.
La TEMP/TDM est utile pour préciser la localisation exacte des foyers paravertébraux. Elle permet en particulier de distinguer les fractures du col de la côte, des fractures d'une apophyse transverse ou d'une lésion articulaire costo-vertébrale ou costo-transversaire ou même d'une arthrose intervertébrale ou articulaire.

- Les fractures vertébrales sont fréquentes et sont généralement bien repérées par la radiologie conventionnelle.
Toutefois, les fractures partielles, localisées à un plateau vertébral sont difficiles à individualiser.
La scintigraphie osseuse planaire montre une hyperfixation intense, linéaire, horizontale, qui se localise sur les images hybrides sur le plateau supérieur ou inférieur d'une ou de plusieurs vertèbres. On observe parfois une discrète déformation du plateau vertébral en regard en TEMP/TDM.
En présence d'une déformation vertébrale (scoliose), le foyer d'hyperfixation ne concerne parfois qu'une partie du plateau vertébral.
Les fractures des apophyses transverses ou des apophyses épineuses sont révélées par un foyer d'hyperfixation focalisé sur la scintigraphie planaire, bien localisé à l'apophyse sur l'imagerie TEMP/TDM et associé à une solution de continuité de la base de cette apophyse.

- Les fractures du bassin sont fréquentes. Elles sont le plus souvent mises en évidence par les clichés radiographiques conventionnels.
La scintigraphie osseuse planaire met en évidence un à plusieurs foyers d'hyperfixation qui se projettent en regard des branches ilio et ischio-pubiennes et d'une hyperfixation verticale des ailerons sacrés et/ou une hyperfixation horizontale du sacrum, donnant parfois l'aspect de fracture en H. L'imagerie hybride montre un ou plusieurs foyers d'hyperfixation avec, classiquement, une solution de continuité en regard ou plus souvent une ostéocondensation linéaire.
Les fractures du coccyx sont également bien individualisées par la scintigraphie osseuse planaire et bien précisées par la TEMP/TDM.

c) Aux membres inférieurs :

- Les fractures occultes de l'avant-pied concernent essentiellement les métatarsiens, les cunéiformes et quelquefois les sésamoïdes de la première articulation métatarso-phalangienne.
Ces fractures surviennent lors d'une chute ou lors d'un traumatisme direct (écrasement). Elles peuvent être associées à des lésions articulaires, en particulier sur les métatarso-phalangiennes ou les tarso-métatarsiennes.
Elles se traduisent par un foyer d'hyperfixation bien localisé par l'imagerie TEMP/TDM et parfois par une solution de continuité ou une ostéocondensation en regard.
Au niveau des métatarsiens, en TEMP/TDM l'hyperfixation se projette en regard de la corticale et parfois du spongieux et s'associe à une solution de continuité, touchant la diaphyse, la base ou la distalité du ou des métatarsiens.
Les fractures des cunéiformes associent une hyperfixation focalisée et le plus souvent une ostéocondensation hétérogène en regard.
Les fractures du sésamoïdes associent une hyperfixation franche en regard d'un ossicule le plus souvent scindé en deux. L'hyperfixation témoigne du caractère récent de la fracture.
Les lésions articulaires éventuelles présentent une hyperfixation linéaire, transversale qui suit les limites des interlignes concernés en imagerie planaire (incidence plantaire) et en TEMP/TDM, parfois associée à des remaniements ostéocondensants de l'interligne pathologique.

- Les fractures du calcaneus prédominent sur la grosse tubérosité. Elles sont généralement liées à une chute d'une certaine hauteur (échelle, toit…).
Elles se traduisent par une hyperfixation intense de la grosse tubérosité du calcaneus sur les clichés planaires. Cette hyperfixation prend la forme d'un trait intense, perpendiculaire à l'axe des travées osseuses dans la région postérieure de la grosse tubérosité, en général associée à une hyperdensité transversale sur l'imagerie TEMP/TDM.
La fracture peut également se localiser sur le corps du calcaneus ou la région antérieure du calcaneus (sustentaculum tali). Ces lésions sont très bien mises en évidence par la TEMP/TDM.

- Au niveau du talus, les fractures surviennent essentiellement sur le dôme et le col, mais peuvent également toucher le corps, la tête, le processus latéral et le processus postérieur.
Elles peuvent survenir au cours d'un traumatisme de la cheville à type d'entorse ou lors d'une chute.
La scintigraphie osseuse planaire montre une hyperfixation franche aux trois temps de l'examen en regard du talus. Les images centrées orthogonales parviennent parfois à localiser la zone pathologique.
Les fractures du dôme sont essentiellement médiales ou latérales. Les fractures latérales sont liées à un traumatisme dans 100% des cas. Les fractures médiales surviennent après un traumatisme ou sans traumatisme. Elles se présentent en TEMP/TDM sous la forme d'un foyer d'hyperfixation focalisé à la région médiale ou latérale du dôme, associé à une zone d'ostéolyse cernée d'un liseré d'ostéocondensation.
Les fractures du col et de la tête présentent une hyperfixation de la partie antérieure du talus, associée en TEMP/TDM à une solution de continuité ou souvent à une ostéocondensation un peu hétérogène.
Les fractures du corps se présentent sous la forme d'une hyperfixation intense localisée à la région moyenne du talus, parfois de forme linéaire, verticale, associée à une ostéocondensation sensiblement verticale, parfois hétérogène, et rarement à une solution de continuité.
Les fractures du processus latéral, se présentent sous la forme d'une hyperfixation très focalisée, associée sur les images TEMP/TDM à un trait ostéocondensant ou rarement à une solution de continuité, avec quelquefois petit arrachement osseux.
Les fractures du processus postérieur (tubercule postérieur ou queue du talus) talus sont liées, à un traumatisme en tenaille, qui prend le tubercule postérieur entre la grosse tubérosité du calcaneus et le rebord postérieur du tibia, lors d'une hyperflexion plantaire du pied (football).
La TEMP/TDM objective une hyperfixation franche en regard du tubercule postérieur, ainsi que la solution de continuité qui sépare ce tubercule du talus. Elle permet de différencier une fracture récente d'un os trigone qui est lié à l'absence d'union entre le corps du talus et le tubercule postéro-externe.

- Les fractures occultes du cuboïde sont souvent des arrachements osseux. Elles se présentent comme un petit foyer d'hyperfixation focalisé, associé sur les images TEMP/TDM, à une image de fragment osseux séparé du reste de l'os.

- les fractures occultes du tibia et de la fibula se localisent soit sur leur extrémité distale, soit sur leur extrémité proximale, soit parfois sur la diaphyse de la fibula.
Les fractures de l'extrémité inférieure du tibia et de la fibula surviennent au cours d'une entorse de la cheville.
Elles peuvent toucher les malléoles, le pilon tibial, le rebord postérieur du pilon tibial ou quelquefois le rebord antérieur du pilon tibial.
La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation parfois intense, focalisée à la zone traumatisée, qui prend un aspect linéaire en TEMP/TDM avec une solution de continuité ou une condensation linéaire en regard, correspondant au trait de fracture (rebord du tibia, pilon tibial). L'hyperfixation peut être plus focalisée dans les arrachements osseux (malléoles, rebords du tibia) et le trait de fracture est alors difficile à individualiser.
Les fractures de l'extrémité supérieure du tibia concernent les plateaux tibiaux. Elles peuvent être à type de tassements ou de traits plus ou moins verticaux, avec hyperfixation intense, dont l'axe suit le trait ostéocondensant parfois individualisé par mes images TEMP/TDM.
Les fractures de la tête, du col ou de la diaphyse de la fibula se traduisent par une hyperfixation intense et focalisée, parfois associée à une solution de continuité corticale et/ou spongieuse en regard.

- Les fractures de la patella se rencontrent en général dans les traumatismes directs sur le genou.
La fracture peut être partielle, avec arrachement de l'angle supéro-médial ou de l'angle supéro-latéral ou même de la pointe de la patella.
Elles se présentent le plus souvent comme un foyer d'hyperfixation intense touchant toute la patella en imagerie planaire et en TEMP/TDM, souvent associée à une solution de continuité.
La présence d'une hyperfixation témoigne du caractère récent du traumatisme et élimine une anomalie congénitale de la patella.

- Les fractures occultes du fémur se localisent soit à son extrémité inférieure, soit à son extrémité supérieure.
Les fractures de l'extrémité inférieure du fémur touchent les condyles. La scintigraphie osseuse planaire montre une hyperfixation parfois intense, focalisée à la zone traumatisée, qui prend un aspect linéaire, souvent verticale en TEMP/TDM avec parfois une solution de continuité ou une condensation linéaire en regard, correspondant au trait de fracture.
Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur peuvent toucher particulièrement le col, la région per trochantérienne ou le tubercule majeur (grand trochanter).
Les fractures du col fémoral se présentent comme un foyer d'hyperfixation intense et focalisé, transversal, cortical et/ou spongieux, parfois associé en TEMP/TDM avec une ostéocondensation linéaire transversale.
Les fractures per trochantérienne associent une hyperfixation intense un peu hétérogène et parfois une ostéocondensation grossièrement linéaire à travers la région des trochanters.
Les fractures du tubercule majeur se présentent sous la forme d'un foyer d'hyperfixation intense localisé au grand trochanter, parfois associé en TEMP/TDM à une ostéocondensation hétérogène.

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