Infarctus osseux

Plan :

1°) Généralités

2°) Clinique

3°) Biologie

4°) Examens radiologiques

5°) Scintigraphie osseuse

6°) Bibliographie

1°) Généralités :

Les infarctus osseux sont des ostéonécroses aseptiques qui se localisent le plus souvent sur les os longs, principalement des membres inférieurs (dans 77% des cas autour des genoux).
Ils ont liés à une nécrose ischémique définitive d'un secteur médullaire.
Par ordre décroissant, ils atteignent le fémur distal, le tibia proximal, le tibia distal.
Ils peuvent également toucher le squelette axial et tout particulièrement les côtes, le sternum, le crâne, le bassin et les vertèbres.
Ils sont souvent multiples et symétriques. Mais ils peuvent être uniques (40% des cas).
Ils s'associent dans environ 50% des cas à des ostéonécroses épiphysaires, d'où la nécessité de rechercher des lésions multiples.
Par définition, ils se localisent aux régions métaphysaires, mais ils peuvent s'étendre plus ou moins loin dans l'épiphyse ou la diaphyse adjacente.
Ils sont exceptionnellement diaphysaires purs.
Leurs étiologies sont les mêmes que celles des ostéonécroses épiphysaires systémiques.

2°) Clinique :

Sur le plan clinique, ils sont le plus souvent asymptomatiques ou peu symptomatiques.
Ils sont découverts fortuitement ou lors du bilan d'une ostéonécrose épiphysaire.
Ils surviennent dans des territoires de moelle jaune adipocytaire comme les métaphyses et les diaphyses des os longs de l'adulte.
Parfois, les patients décrivent quelques douleurs peu évocatrices.
Il faut toujours rechercher une pathologie associée avant d'imputer la symptomatologie à l'infarctus osseux.
Plus rarement, le tableau clinique est aigu, pseudo-inflammatoire (infarctus médullaires aigus). Ces infarctus sont l'apanage de la drépanocytose, de la maladie de Gaucher et de la cytostéatonécrose.

3°) Biologie :

Il n'existe pas d'anomalie biologique.

4°) Examens radiologiques :

a) Radiologie conventionnelle :

Elle peut être normale.
Elle met parfois en évidence des signes peu typiques, avec des plages d'ostéolyse et/ou d'ostéocondensation centromédullaires, ou des appositions périostées de part et d'autre de la lésion.
Les infarctus osseux " matures " sont des lésions calcifiées dont les caractéristiques sont typiques.
Il s'agit de lésions ostéocondensantes métaphysaires ou diaphysaires souvent étendues, volontiers bilatérales et symétriques, bien centrées, qui respectent la corticale et le contour de l'os.
Les calcifications sont surtout périphériques, mais parfois aussi centrolésionnelles.
Ces infarctus sont de formes irrégulières, voire déchiquetées, en carte de géographie, ce qui donne des aspects " encapsulés " ou en " volutes de fumée ". Parfois la lésion est très dense, en " motte ".
Les lésions sont de taille variable et demeurent stables au cours des examens successifs.

b) Tomodensitométrie :

Elle localise les lésions et précise leurs caractéristiques morphologiques.
Elle montre un liseré festonné, plus ou moins concentrique et parallèle à la corticale au centre de la diaphyse ou de la métaphyse.
Elle met en évidence les calcifications périphériques ou centrolésionnelles.
La TDM est parfois normale.

c) IRM :

C'est l'examen de référence.
Elle est quasi spécifique des infarctus osseux.
Tous les autres examens peuvent être négatifs.
Les signes IRM sont comparables à ceux décrits dans l'ostéonécrose épiphysaire.
Le foyer de nécrose est entièrement circonscrit par un liseré festonné, serpigineux, de bas signal en T1, rehaussé par le gadolinium. En T2, on observe souvent un liseré de bas signal doublé d'un liseré de signal plus élevé (phénomène de double liseré).
Le signal du foyer de nécrose proprement dit est variable. Au début, le signal de la moelle osseuse est relativement conservé. Par la suite, la lésion devient hétérogène avec des plages de bas signal dans les deux séquences, qui correspondent à de la fibrose ou des calcifications.
Les lésions, volontiers étendues, ont une forme irrégulière en carte de géographie.

5°) Scintigraphie osseuse :

a) Scintigraphie osseuse planaire :

Elle montre habituellement une hyperfixation peu intense, d'aspect volontiers hétérogène, qui peut varier dans le temps.
Ces anomalies sont souvent étendues à la métaphyse des os longs des membres inférieurs et parfois à la diaphyse et à l'épiphyse.
Elles sont souvent symétriques et multiples, en particulier sur les genoux.
Elles sont parfois associées à des ostéonécroses épiphysaires.
Elles peuvent se localiser également au squelette axial.
L'examen a le mérite de montrer la présence d'infarctus multiples et éventuellement l'association à des ostéonécroses épiphysaires.
La fixation osseuse est parfois normale.
Dans la drépanocytose et la maladie de Gaucher on peut rencontrer, dès l'apparition des manifestations cliniques douloureuses, des zones d'hypofixation focalisées, rapidement remplacées par des plages d'hyperfixation et parfois des images mixtes en anneau avec hyperfixation périphérique. Ces lésions sont en général multiples sur l'ensemble du squelette.
De plus, dans ces deux pathologies, on peut parfois observer une fixation de la rate liée à des infarctus spléniques.
Dans la cytostéatonécrose, la scintigraphie osseuse met en évidence de multiples foyers d'hyperfixation, volontiers asymétriques, touchant le squelette appendiculaire, qui prédominent sur les extrémités.

b) TEMP/TDM :

Elle permet la corrélation des anomalies fonctionnelles et des remaniements morphologiques, ce qui conduit au diagnostic d'infarctus osseux.
La TEMP/TDM montre en regard des foyers de fixation hétérogène, des lésions ostéocondensantes souvent étendues, irrégulières, en carte de géographie, volontiers bilatérales et symétriques, respectant la corticale et le contour de l'os, avec des calcifications périphériques et parfois une réaction périostée.
Elle peut également mettre en évidence des ostéonécroses épiphysaires associées.
Le diagnostic est orienté par la découverte de facteurs étiologiques classiques des ostéonécroses.
Parfois, la scintigraphie osseuse et/ou le scanner sont normaux.

6°) Bibliographie :

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