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Rhumatisme psoriasique
Plan :
1°) Généralités
2°) Clinique
3°) Biologie
4°) Examens radiologiques
5°) Scintigraphie osseuse
6°) Biopsie osseuse
7°) Diagnostic différentiel
8°) Evolution
9°) Bibliographie
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Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme inflammatoire chronique autonome, dont les manifestations sont intermédiaires entre celles de la polyarthrite rhumatoïde et celles de la spondylarthrite ankylosante.
Il associe une atteinte articulaire inflammatoire chronique périphérique ou axiale et une atteinte cutanée à type de psoriasis.
Il débute en général entre 30 et 50 ans et touche autant l'homme que la femme.
Sa prévalence est estimée entre 0,1 et 0,2%, mais paraît sous-estimée.
Les formes familiales sont fréquentes.
Dans 90% des cas, il s'associe à un psoriasis personnel ou familial.
2°) Clinique : |
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a) Manifestations cutanées :
Cinq pour cent des patients atteints de psoriasis développent les manifestations rhumatologiques.La maladie dermatologique précède le plus souvent les manifestations ostéo-articulaires.
Parfois, elle survient en même temps.
Cependant dans 10 % des cas, les manifestations articulaires peuvent précéder le psoriasis.
Le diagnostic est alors difficile, voire impossible.
La notion d'antécédents familiaux de psoriasis peut aider le diagnostic.
Les lésions de psoriasis se présentent sous la forme d'éléments blanchâtres en tâches de bougie, avec signe de la rosée sanglante (grattage).
Elles se localisent de façon préférentielle aux extrémités convexes (coudes, genoux) et au niveau du cuir chevelu.
L'atteinte des ongles est classique avec des lésions en dé à coudre.
b) Manifestations ostéo-articulaires :
Au début, la maladie peut prendre plusieurs aspects.Le plus souvent, il s'agit d'une polyarthrite subaiguë ou chronique, évoquant la polyarthrite rhumatoïde.
Parfois, elle se présente sous la forme d'une mono ou d'une polyarthrite aiguë, évoquant une goutte ou un rhumatisme articulaire aigu.
Enfin, plus rarement, elle peut débuter par une pelvispondylite, comme la spondylarthrite ankylosante.
A la phase d'état, elle se présente comme une association variable de polyarthrite rhumatoïde et de spondylarthrite ankylosante.
1) Atteinte périphérique :
- L'atteinte articulaire se présente le plus souvent sous la forme d'une mono ou d'une oligo-arthrite asymétrique avec atteinte des interphalangiennes proximales et surtout des interphalangiennes distales.Elle est parfois associée à une déformation des doigts et des orteils en saucisse.
Les arthrites interphalangiennes distales sont une atteinte précoce et fréquente du rhumatisme psoriasique, ce qui oppose ce rhumatisme à la polyarthrite rhumatoïde.
L'arthrite de l'interphalangienne distale est pathognomonique du rhumatisme psoriasique lorsqu'elle s'accompagne d'une onychose et d'un périonyxis psoriasique (doigt ou orteil de Bauer).
Parfois il existe une onycho-pachydermo-périostite psoriasique du gros orteil qui est très évocatrice du rhumatisme psoriasique.
L'atteinte des pieds est fréquente dans les spondylarthropathies et en particulier dans la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique (50-70% des cas).
Elle survient précocement dans l'évolution et fournit une orientation diagnostique intéressante.
Plus rarement, le rhumatisme psoriasique peut se présenter sous la forme d'une polyarthrite qui peut toucher n'importe quelle articulation.
- Les enthésopathies prédominent sur le calcanéum et la distalité des doigts et des orteils.
La calcanéïte se traduit par une talalgie plantaire.
Elle est parfois asymptomatique.
- Les ostéites du rhumatisme psoriasique se localisent le plus souvent à l'extrémité supérieure du fémur, au bassin, au plastron sterno-costo-claviculaire, aux vertèbres et à la mandibule. Elles sont associées sur le plan clinique à des douleurs très vives de type inflammatoire, calmées par les AINS.
2) Atteinte axiale :
Le rhumatisme psoriasique donne en priorité une atteinte inflammatoire du rachis cervico-dorsal aiguë, sub-aiguë ou chronique à type de spondylite.La colonne cervicale postérieure est touchée plus fréquemment que dans la spondylarthrite ankylosante.
La sacro-iliite est présente dans environ 60% des cas.
Elle peut se présenter sous la forme de fessalgies unilatérales, bilatérales ou à bascule.
Le plus souvent elle est unilatérale et moins intense que dans la spondylarthrite ankylosante.
Elle est même parfois asymptomatique.
L'atteinte du plastron sterno-costo-claviculaire se traduit par des douleurs, volontiers inflammatoires et parfois par une tuméfaction douloureuse localisée.
c) Atteinte extra-rhumatologique :
Elles sont moins fréquentes que dans la spondylarthrite ankylosante.Les formes avec atteinte oculaire ou viscérales semblent liées à l'antigène HLA B27.
d) Formes cliniques :
Le diagnostic est parfois difficile devant des formes atypiques ou incomplètes.Le clinicien peut s'aider de critères diagnostiques (critères de Fournié).
- Les formes topographiques, avec syndrome périphérique ou syndrome axial isolé sont surtout des formes de début.
A la phase d'état les deux syndromes sont présents.
- Les formes destructrices, liées à une destruction des articulations (en particulier des mains et des pieds) par un mécanisme synovial et enthésitique (30% des cas de rhumatisme psoriasique).
- Le rhumatisme psoriasique sans psoriasis (10% des cas).
- Les formes enthésalgiques pures, avec douleurs musculotendineuses diffuses faisant évoquer une fibromyalgie.
Leur diagnostic est difficile.
On doit rechercher la notion d'un psoriasis personnel ou familial, un antigène HLA B16 ou B17, une sensibilité aux AINS et des signes d'enthésite à la scintigraphie, à l'échographie ou à l'IRM.
- L'ostéomyélite aseptique, à type d'ostéite condensante hypertrophique avec périostite.
Elle est rare et souvent associée au psoriasis pustuleux palmoplantaire.
Ses localisations habituelles sont l'extrémité supérieure du fémur, le bassin, les vertèbres, le plastron sterno-costo-claviculaire, la mandibule.
- Le rhumatisme psoriasique de l'enfant (rare).
- Le rhumatisme psoriasique des personnes âgées, peu fréquent, est de plus mauvais pronostic.
Sa sévérité est plus grande avec un nombre élevé d'articulations touchées et une grande fréquence des lésions érosives, surtout au niveau du pied.
Le syndrome inflammatoire biologique est marqué.
e) Signes généraux :
On observe parfois une altération modérée de l'état général.3°) Biologie : |
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Il existe souvent un syndrome inflammatoire modéré.
Les tests immunologiques classiques sont négatifs (facteur rhumatoïde absent).
Le liquide synovial est de type inflammatoire (> 2000 leucocytes/mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles).
Il est stérile et il n'y a pas de cristaux.
Le groupage tissulaire met en évidence les antigènes HLA B16, B17 ou B 27 dans 60% des cas.
La liaison avec l'antigène HLA B27 est faible contrairement à la spondylarthrite ankylosante (maximum 25%).
4°) Examens radiologiques : |
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a) Syndrome périphérique :
- On observe au niveau des interphalangiennes des zones d'ostéolyse, une ankylose et une périostite juxta-articulaire en spicules ou en bandes d'un doigt ou d'un orteil.Il existe souvent une ostéocondensation des régions osseuses adjacentes.
L'atteinte est asymétrique et peut toucher un ou plusieurs rayons.
On décrit des critères radiologiques doigts-orteils (CRDO) du rhumatisme psoriasique :
CRDO 1 : arthrite érosive d'une interphalangienne distale
CRDO 2 : ostéolyse d'une interphalangienne distale
CRDO 3 : ankylose d'une interphalangienne distale
CRDO 4 : périostite juxta articulaire en spicules ou en bandes d'un doigt ou d'un orteil
CRDO 5 : résorption de la houppe phalangienne ou ostéopériostite de la phalangette.
La succession sur une articulation, ou la coexistence sur plusieurs articulations, d'une ostéolyse et d'une ankylose interphalangienne, est hautement évocatrice d'un rhumatisme psoriasique.
L'échographie a un rôle privilégié dans la détection des synovites du rhumatisme psoriasique.
- La calcanéïte se traduit par une épine calcanéenne de type inflammatoire, irrégulière, aux contours parfois très développés, flous, duveteux, à base d'implantation large.
On peut parfois observer une périostite sous calcanéenne, une ulcération rétro-calcanéenne, des remaniements du calcanéum avec aspect hérissé.
- Sur les radiographies, les lésions d'ostéomyélite hypertrophique, condensante et lytique, sont très souvent associées à une réaction périostée.
La tomodensitométrie met en évidence une condensation osseuse et une périostite, sans atteinte des parties molles.
Le diagnostic différentiel est l'ostéomyélite infectieuse et l'ostéosarcome.
Dans le rhumatisme psoriasique, l'ostéomyélite aseptique n'est jamais associée à une atteinte des parties molles au scanner ou à l'IRM.
b) Syndrome axial :
- Au niveau du rachis cervico-dorsal, l'atteinte prédomine sur les articulations zygapophysaires, tout particulièrement sur l'étage cervical moyen.Cette atteinte peut être préoce, voire inaugurale.
On peut parfois observer une dislocation atloaxoïdienne.
Au niveau lombaire, les ossifications paravertébrales sont souvent unilatérales ou asymétriques et plus grossières. Elles s'associent souvent à de véritables ponts osseux d'hyperostose (parasyndesmophytes).
Enfin, il peut exister, de façon rare, des ossifications paravertébrales de Bywaters, qui sont évocatrices du diagnostic.
L'ostéite de Romanus et l'atteinte zygapophysaire sont rares sur le rachis lombaire.
- La sacro-iliite est moins marquée que dans la spondylarthrite ankylosante.
Elle est souvent unilatérale et évolue moins vers l'ankylose.
- L'atteinte du plastron sterno-costo-claviculaire est fréquente.
Les lésions sont comparables à celles observées dans la spondylarthrite ankylosante.
5°) Scintigraphie osseuse : |
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- Le protocole d'examen comprend toujours une acquisition corps entier.
Elle peut être précédée par une acquisition dynamique sur les articulations périphériques et les enthèses douloureuses.
Parfois, on réalisera également une acquisition dynamique sur les articulations sacro-iliaques et le plastron sterno-costo-claviculaire.
Elle est très souvent suivie par une imagerie hybride TEMP/TDM, qui doit être systématique sur les foyers d'hyperfixation du squelette axial.
Elle est également très utile sur certains foyers périphériques (ostéites, enthèses, grosses articulations).
- L'atteinte articulaire se traduit par une hyperfixation volontiers périphérique et asymétrique, au temps tissulaire et au temps osseux, qui prédomine sur les doigts et les orteils.
Elle touche plus particulièrement les interphalangiennes distales, les métacarpophalangiennes et les métatarsophalangiennes.
Ces manifestations sont très précoces, donnant un aspect caractéristique.
On peut également observer une atteinte des grosses articulations et en particulier des poignets, des genoux, des chevilles, des épaules, des coudes et des hanches.
Parfois, des articulations asymptomatiques peuvent présenter des signes scintigraphiques d'atteinte articulaire.
Si une acquisition TEMP/TDM est réalisée, elle peut révéler des zones d'ostéolyse, une ankylose et une périostite juxta-articulaire d'un doigt ou d'un orteil en regard des foyers d'hyperfixation.
- Les enthésites se présentent sous la forme d'une hyperfixation tissulaire et osseuse en regard de l'enthèse enflammée.
La scintigraphie osseuse est positive dès le début des douleurs.
La calcanéite se traduit par une hyperfixation à l'insertion du tendon d'Achille ou de l'aponévrose plantaire, liée à une érosion précoce ou à l'apparition un peu plus tardive d'une épine.
La TEMP/TDM montre une ulcération rétro-calcanéenne ou une épine calcanéenne irrégulière, d'aspect souvent hérissé, en regard du foyer d'hyperfixation.
- Les ostéomyélites aseptiques se traduisent par une hyperfixation intense localisée, qui touche en particulier le fémur, le bassin, le rachis et la mandibule.
La TEMP/TDM montre une hyperfixation intense qui correspond sur les images TDM à une lésion hypertrophique, condensante et lytique, très souvent associées à une réaction périostée.
- L'atteinte des articulations sacro-iliaques se traduit par une hyperfixation volontiers unilatérale ou asymétrique.
L'acquisition TEMP/TDM montre les remaniements morphologiques, à type d'érosions et d'une ostéocondensation, en regard des foyers d'hyperfixation.
- L'atteinte du rachis se traduit par des foyers d'hyperfixation souvent intenses qui prédominent au rachis cervico-dorsal.
L'acquisition TEMP/TDM montre en regard des foyers d'hyperfixation des lésions ostéocondensantes qui prédominent sur la partie antérieure des corps vertébraux, en rapport avec une spondylite condensante et des ossifications paravertébrales grossières qui correspondent à des parasyndesmophytes.
On peut également objectiver une atteinte de la colonne cervicale postérieure.
- L'atteinte de la paroi thoracique antérieure se traduit par une hyperfixation plus ou moins étendue, souvent intense, en regard du plastron sterno-costo-claviculaire.
L'étude TEMP/TDM montre les lésions morphologiques classiques des spondylarthropathies en regard des foyers d'hyperfixation, à type d'ostéocondensation, d'érosions osseuses et d'ossifications.
- La scintigraphie osseuse permet une évaluation globale de la diffusion des lésions et la détection des atteintes latentes.
Elle montre une hyperfixation franche des zones pathologiques, qui est évocatrice par la localisation des pièces osseuses atteintes.
Cette hyperfixation s'associe à une réaction vasculaire plus ou moins nette en fonction de l'évolutivité de la maladie.
A la phase débutante du rhumatisme psoriasique, la scintigraphie osseuse a un intérêt indéniable en révélant par exemple l'association de foyers sur les doigts, la région sternocostoclaviculaire et le calcanéum.
6°) Biopsie synoviale : |
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Lorsqu'elle est pratiquée, elle révèle une hypertrophie synoviale avec prédominance d'une infiltration de cellules mononuclées.
7°) Diagnostic différentiel : |
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On doit discuter la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante et les autres spondylarthropathies, ainsi que les autres pathologies rhumatologiques.
8°) Evolution : |
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Toutes les formes sont possibles entre les formes bénignes et les formes graves.
L'évolution se fait sur un mode chronique, émaillé de poussées aboutissant à des ankyloses et des déformations invalidantes.
9°) Bibliographie : |
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Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales - A Cotten
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Date de création : 19/04/11
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