Plan :

1°) Généralités

2°) Clinique

3°) Biologie

4°) Radiologie conventionnelle

5°) IRM

6°) Echographie

7°) Scintigraphie osseuse

8°) Bibliographie

1°) Généralités :

La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires.
Sa prévalence en France est de 0,25 à 0,50%.
Elle touche 3 à 4 fois plus la femme que l'homme et débute entre 40 et 60 ans.
Lorsque le début est tardif (> 60-65 ans), le sex ratio est proche de 1.
La genèse de la polyarthrite rhumatoïde est liée à des facteurs génétiques.
On retrouve l'antigène HLA DR4 et/ou DR1 chez 70 à 90% des patients.
Toutefois ces antigènes sont présents dans 20 à 30% de la population caucasienne saine.
Des facteurs extérieurs sont également présents, comme la grossesse, l'allaitement, le tabagisme, les régimes riches en viandes et pauvres en antioxydants.
Il s'agit d'une maladie sévère, particulièrement invalidante dans 20 à 25% des cas.
Son évolution est bien améliorée par les thérapeutiques récentes, ce qui souligne l'intérêt d'un diagnostic précoce, afin d'éviter les destructions articulaires.
La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par une prolifération pseudotumorale de tissu synovial (pannus rhumatoïde) et la destruction habituellement progressive des structures articulaires.
En anatomopathologie, on observe un infiltrat macrophagique et lymphoplasmocytaire polyclonal avec prédominance de lymphocytes T CD4.
Il existe une production d'autoanticorps rhumatoïdes anti-fillagrine spécifiques de la maladie.

2°) Clinique :

(Chevalier 2002) (Cotten 2005)

a) Signes cliniques inauguraux :

b) En phase d'état :

3°) Biologie :

(Chevalier 2002)

Un syndrome inflammatoire est fréquent (85% des cas), avec augmentation de la VS et de la CRP et une anémie inflammatoire.
La recherche de facteurs rhumatoïdes (Latex, Waaler-Rose) est positive dans 60 à 80% des cas, mais leur spécificité est médiocre (70-80%).
Les anticorps anti-kératine ou anti-fillagrine ou anti-citrulline sont plus spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde (90-95%), mais sont présents dans 40 à 60% des cas.
Le liquide articulaire est de type inflammatoire (> 2000 leucocytes/mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles).
Il est stérile et il n'y a pas de cristaux.
La biopsie synoviale (formes monoarticulaires) retrouve une hypertrophie et une multiplication des villosités synoviales, une multiplication des cellules synoviales bordantes, des dépôts de fibrine en surface, une nécrose fibrinoïde en profondeur, un infiltrat lymphoplasmocytaire prenant une organisation nodulaire (non spécifique).

4°) Radiologie conventionnelle :

(Chevalier 2002) (Cotten 2005)

Les radiographies peuvent être normales au début.
Il peut exister une hypertrophie des parties molles, surtout au niveau des métacarpophalangiennes et des interphalangiennes proximales.
On note parfois une déminéralisation épiphysaire.
Les signes érosifs sont précoces, en particulier aux extrémités, surtout aux pieds, et surtout sur la tête du 5ème métatarsien, même chez le patient asymptomatique.
On retrouve classiquement des érosions marginales au niveau des zones de réflexion de la membrane synoviale, surtout sur la base des phalanges, sur la tête des métacarpiens, surtout sur le 2ème et le 3ème rayons et sur les têtes métatarsiennes, touchant en particulier la tête du 5ème métatarsien.
Les érosions marginales ne sont souvent pas détectées avant 6 à 12 mois d'évolution.
On peut observer un pincement articulaire global, surtout sur la 2ème et la 3ème métacarpophalangiennes.

Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde repose au début sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et radiologiques. Les critères de l'ACR sont tardifs (Chevalier 2002).
Certains examens peuvent apporter des éléments qui favorisent un diagnostic précoce des arthrites inflammatoires.

5°) IRM :

(Chevalier 2002) (Cotten 2005) (klarlund 2000) (Machado 2011)

Elle permet le diagnostic des synovites (hypertrophie de la membrane synoviale, épanchement articulaire), des ténosynovites et des érosions osseuses infra radiologiques.
Elle montre un œdème intra-osseux qui témoigne de l'inflammation et qui correspond à un stade pré-érosif.
Klarlund et Coll ont montré que dans la polyarthrite rhumatoïde l'IRM détectait plus d'érosions osseuses que la radiographie et les mettait en évidence plus précocement.
Par ailleurs, les érosions osseuses étaient présentes uniquement dans les polyarthrites rhumatoïdes initiales ou identifiées après un an d'évolution.
Aucun des patients restants dans le groupe des polyarthrites indéterminées n'a développé d'érosion à un an.
L'IRM a par ailleurs montré plus de progression des érosions osseuses à un an que les radiographies.
Dans cette étude, l'évaluation IRM ou scintigraphique de la membrane synoviale ne reflétait pas les modifications cliniques un an après, ce qui a fait évoquer que l'activité de la maladie pouvait rester présente malgré des articulations cliniquement inactives.
Machado et Coll ont montré que la mise en évidence d'un œdème osseux à l'IRM et la combinaison d'une synovite et des érosions osseuses semblent utiles pour prévoir le développement d'une polyarthrite rhumatoïde dans les arthrites inflammatoires périphériques indifférenciées.
L'absence de synovite à l'IRM semble utile pour exclure le développement futur d'une polyarthrite rhumatoïde.

6°) Echographie articulaire à haute fréquence :

(Baillet 2011) (Chevalier 2002) (Machado 2011) (Wakefield 2004)

Baillet et Coll ont montré que l'échographie est plus efficace que la radiographie conventionnelle pour la détection des érosions osseuses dans la polyarthrite rhumatoïde, au niveau des articulations et au niveau des patients.
Elle est équivalente à l'IRM au niveau des articulations et des patients.
La reproductibilité intra et inter observateur est bonne.
Par contre dans l'étude de Machado et Coll, aucun résultat n'a pu être extrapolé dans l'étude des arthrites inflammatoires périphériques indifférenciées.
L'échographie a par ailleurs permis de mettre en évidence la présence de synovites infracliniques.

7°) Scintigraphie osseuse :

(Duer 2008) (Elgazzar 2004) (gayraud 2001) (Gencoglu 2003) (Granier 2011) (Höpfner 2007) (klarlund 2000) (Möttönen 1987) (Möttönen 1988) (Pitt 1986) (Sahin 1999) (Wahl 2008) (Van de Wiele 1997)

Le protocole d'examen comprend une scintigraphie osseuse dynamique, associant au minimum un temps tissulaire et un temps osseux, qui doit être centrée sur toutes les articulations douloureuses.
De façon systématique, on réalise une acquisition centrée sur les mains et les poignets en incidence palmaire et une acquisition centrée sur les pieds en incidence plantaire.
L'acquisition dynamique est suivie de façon systématique par une acquisition corps entier.
Parfois, on réalise une imagerie hybride TEMP/TDM pour rechercher des érosions osseuses.
Toutefois, l'exploration TEMP/TDM des mains et des poignets est difficile à réaliser en raison des douleurs articulaires des patients.
Elle nécessite en effet une acquisition en décubitus ventral, membres supérieurs allongés au dessus de la tête.

Malgré l'apport de l'IRM et de l'échographie, la scintigraphie osseuse garde une très bonne capacité de détection des formes précoces de la polyarthrite rhumatoïde.
Elle met en effet en évidence une accumulation du radiotraceur dans les régions sous-chondrales proportionnellement au degré de synovite, de ténosynovite et d'érosions osseuses.
L'intensité de l'hyperfixation est classiquement modérée à marquée.
Cette hyperfixation s'évalue de façon visuelle.
Les techniques de semi-quantification n'ont pas apporté de progrès.
Möttönen et Coll ont montré que la scintigraphie osseuse permettait la détection précoce des érosions osseuses des petites articulations des mains et des pieds dans la polyarthrite rhumatoïde.
Ils ont retrouvé 46/47 érosions osseuses qui fixaient le radiotraceur en scintigraphie osseuse.
Par contre, en l'absence d'hyperfixation, ils ne retrouvaient jamais d'érosions en 2 ans de suivi.
La scintigraphie osseuse peut aider à évaluer l'évolutivité de la maladie.
En effet, lorsque la maladie évolue favorablement sous traitement, la scintigraphie osseuse montre une diminution significative de la fixation du traceur.
Cependant dans l'étude de Klardund et Coll, les modifications scintigraphiques entre l'état de base et le suivi à un an ne sont pas corrélées significativement avec les scores IRM d'hypertrophie de la membrane synoviale, les scores d'érosion IRM, ni avec l'évaluation clinique de gonflement et de rigidité articulaire.
En fait, en présence d'une hyperfixation articulaire, la scintigraphie osseuse ne permet pas de faire la différence entre une synovite et des érosions osseuses.
Lorsqu'elle est positive, elle doit donc être associée à une exploration morphologique, qui est souvent l'échographie sur les articulations périphériques (cf introduction).

Les indications de la scintigraphie osseuse dans la polyarthrite rhumatoïde ont nettement régressé depuis le développement de l'IRM et de l'échographie.
Lorsque le premier bilan clinique, radiographique et biologique est évocateur d'une atteinte articulaire inflammatoire et tout particulièrement d'une polyarthrite rhumatoïde, les explorations radiologiques s'imposent logiquement (cf introduction).
Dans les arthrites périphériques, l'échographie articulaire est sans doute la meilleure technique.
Par contre, lorsque le diagnostic est plus litigieux, la scintigraphie osseuse garde des atouts non négligeables.
Elle a, en effet, une excellente sensibilité pour le diagnostic de l'atteinte articulaire inflammatoire.
Par ailleurs, elle a une bonne capacité de discrimination entre la polyarthrite rhumatoïde et les autres atteintes articulaires.
Elle met classiquement en évidence plusieurs foyers d'hyperfixation distaux, de répartition symétrique qui prédominent sur les mains et les poignets, mais qui peuvent toucher également les pieds, les coudes, les grosses articulations (genoux, hanches) et parfois le rachis cervical haut (Polyarthrite1) (Polyarthrite2) (Polyarthrite3).
Au niveau des mains et des pieds, les arthrites prédominent sur les métacarpophalangiennes (surtout le 2ème et le 3ème rayon) et sur les métatarsophalangiennes (en particulier la tête du 5ème métatarsien), ainsi que sur les interphalangiennes proximales.
Elles épargnent en général les interphalangiennes distales.
L'examen scintigraphique révèle parfois des lésions articulaires cliniquement silencieuses.
L'acquisition TEMP/TDM peut montrer en regard des foyers d'hyperfixation des érosions articulaires marginales sans reconstruction osseuse associée.
Le diagnostic différentiel entre la polyarthrite rhumatoïde et les autres atteintes articulaires repose sur l'analyse de l'intensité des foyers d'hyperfixation, de leur topographie et du caractère symétrique ou non de l'atteinte articulaire.
L'arthrose des extrémités peut parfois poser des problèmes de diagnostic.
Cependant, dans l'arthrose les foyers d'hyperfixation ont rarement une répartition aussi symétrique.
Par ailleurs les clichés corps entier mettent classiquement en évidence une atteinte associée évocatrice du rachis et des articulations porteuses, ce qui oriente le diagnostic.
Plus tardivement dans l'évolution de la polyarthrite rhumatoïde, la scintigraphie osseuse planaire couplée à la TEMP/TDM met en évidence un pincement diffus de l'interligne articulaire, puis une destruction articulaire, des déformations et des sub-luxations, une ankylose des carpes et des tarses, ainsi qu'une atteinte du rachis cervical haut.
A ce stade, la scintigraphie osseuse n'a pas d'intérêt pour le diagnostic (Polyarthrite4).
Cependant, ces images doivent être connues de façon à ne pas les confondre avec une autre pathologie si le patient est exploré pour un autre motif.
Enfin, une polyarthrite rhumatoïde débutante non connue peut être évoquée sur une scintigraphie osseuse demandée pour un bilan de polyalgies, ce qui n'est pas une situation exceptionnelle en pratique de tous les jours.

Par ailleurs, dans la polyarthrite rhumatoïde, la tomographie d'émission de positons au 18F-Fluorodéoxyglucose met en évidence une captation intense en regard des zones d'inflammation articulaire.

8°) Bibliographie :

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