Le regroupement de ces pathologies est justifié par (chevallier 2002) (Grigoryan 2004) :
- des manifestations cliniques similaires, avec atteinte caractéristique des articulations sacro-iliaques, du rachis et de façon variable des articulations périphériques,
- un terrain génétique avec un antigène HLA B27 présent de façon variable et des antécédents familiaux,
- l'existence de formes de passage entre ces différentes affections,
- l'absence de facteur rhumatoïde, d'où le terme de spondylarthrites séronégatives.

Ces affections ont une cible pathologique commune, l'enthèse, dont l'inflammation évolue en trois phases successives.
La phase initiale se traduit par des érosions osseuses.
Elle se poursuit par une phase de fibrose cicatricielle.
Enfin, survient une phase d'ossification des ligaments et des tendons (formant des enthésophytes) ou du périoste (responsable d'appositions périostées).
Cette évolution explique les images radiologiques observées (chevallier 2002).

Ces pathologies ont en commun une association variable de signes axiaux (rachis, sacro-iliaque, paroi antérieure) et de signes périphériques (arthrites, ostéites, enthésopathies).

Le diagnostic positif des spondylarthropathies repose sur les critères d'Amor et les critères des spondylarthropathies de l'ESSG (European Seronegative Spondylarthropathy Group), qui définissent des caractères cliniques communs.
Les critères de New York modifiés sont utilisés pour le diagnostic de la spondylarthrite ankylosante.
Les critères de Fournié sont utilisés dans le rhumatisme psoriasique et les critères de Khan sont utilisés dans le syndrome SAPHO.
Tous ces critères de classifications sont tardifs et ne permettent souvent pas un diagnostic précoce (chevallier 2002) (Toussirot 2009).

Le diagnostic des spondylarthropathies est encore trop souvent tardif.
Ce retard est estimé à plus de 10 ans dans la spondylarthrite ankylosante, en raison de la nécessité d'avoir une sacroiliite radiologique au moins de grade 2 bilatérale ou au moins de grade 3 unilatérale pour affirmer le diagnostic (critères de New York modifiés) (Song 2007) (Song 2008).

Cependant, l'efficacité des traitements (AINS et anti-TNF-alpha) rend impérieux un diagnostic précoce, de façon à éviter l'apparition des formes graves aboutissant à des séquelles enraidissantes et destructives (claudepierre 2009) (Song 2007) (Song 2008).

Le bilan de l'affection a évolué.
Si la radiographie conventionnelle reste l'examen de base, d'autres imageries, telles la tomodensitométrie, la scintigraphie osseuse, l'IRM et l'échographie, participent au diagnostic de la maladie (Grigoryan 2004).

Les signes radiographiques sont tardifs.
Ils apparaissent environ 5 à 7 ans après le début des premiers signes cliniques (Wakefield 2004).
La radiographie conventionnelle est incapable de détecter précocement les modifications inflammatoires des sacro-iliaques, qui sont importantes pour établir le diagnostic sans délai (Grigoryan 2004).
Elle détecte par contre, comme la tomodensitométrie, les modifications chroniques liées à l'inflammation (Song 2008).

L'échographie articulaire à haute fréquence permet l'exploration fine des enthèses et la visualisation du processus inflammatoire synovial (Wakefield 2004).
Au début de l'inflammation, l'enthésite se traduit par un épaississement du tendon qui a par ailleurs une structure hétérogène.
Avec le temps, l'échographie met en évidence des érosions de l'os sous chondral et des enthésophytes.
Le mode doppler montre une hypervascularisation qui prédomine à l'insertion corticale de l'enthèse, en rapport avec la réaction inflammatoire.
Dans le rhumatisme psoriasique et dans les formes périphériques de spondylarthrite ankylosante, l'échographie permet d'évaluer la sévérité de la synovite sur les petites articulations.

L'IRM met en évidence des signes inflammatoires, au niveau de l'insertion des ligaments et des tendons, qui se traduisent par un œdème sous-chondral et sous-ligamentaire, une synovite et une inflammation ligamentaire, avant que n'apparaissent les atteintes structurales osseuses.
Dans le diagnostic précoce des sacro-iliites, l'IRM est plus performante que la tomodensitométrie et la scintigraphie osseuse. Elle permet un diagnostic précoce de sacro-iliites inflammatoires avec une sensibilité et une spécificité de 90%.
C'est l'imagerie de référence des stades précoces de la sacro-iliite (Song 2007) (Song 2008).
Dans les formes périphériques de spondylarthropathies, l'IRM cible les grosses articulations et en particulier la hanche.
Elle objective l'inflammation synoviale, l'épanchement intra articulaire, l'œdème sous-chondral et sous-ligamentaire.

La scintigraphie osseuse s'est révélée de valeur limitée pour le diagnostic des spondylarthropathies axiales, tout particulièrement pour l'atteinte des sacro iliaques.
Par contre, c'est un examen extrêmement utile pour le diagnostic des formes débutantes ou difficiles, en particulier lorsqu'elle est couplée à une acquisition TEMP/TDM.
Elle permet souvent de révéler plusieurs foyers d'hyperfixation localisés au squelette axial et/ou au squelette périphérique, parfois asymptomatiques, en particulier lors du bilan de patients porteurs de douleurs multiples.
La scintigraphie osseuse se révèle de plus un excellent outil de cartographie lésionnelle, car elle montre la localisation de l'inflammation sur différents sites (Braun 2000) (Cotten 2005) (Hayem 2003) (Kahn 2004) (Paycha 2003) (Song 2007).

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Rhumatologie - Connaissances et pratique
Collège Français des Enseignants en Rhumatologie
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- Claudepierre P, Wendling D
Spondylarthrite ankylosante
Encycl Méd Chir (Elsevier Masson SAS, Paris) Appareil locomoteur, 14-230-A-10,2009

- Cotten A, Da Silva J, Guyot-Drouot MH, Flipo RM
Chapitre I : Rhumatismes inflammatoires chroniques
Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales - A Cotten
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- Grigoryan M, Roemer FW, Mohr A, Genant HK
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- Hayem G, Roux F
Manifestations ostéoarticulaires des pustuloses, acnés et syndromes apparentés
Encycl Méd Chir (Elsevier Masson SAS, Paris) Appareil locomoteur, 14-241-A-10,2003,8p

- Kahn MF, Hayem G
Aspects pseudo-tumoraux du SAPHO
Conduite à tenir devant une image osseuse ou des parties molles d'allure tumorale
Les monographies du GETROA
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- Song IH, Carrasco-Fernandez J, Rudwaleit M, Sieper J
The diagnostic value of scintigraphy in assessing sacroiliitis in ankylosing spondylitis: a systematic literature research
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