Maladie de Paget
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1°) Généralités : |
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Elle est particulièrement fréquente en Europe et en Australie.
Par contre, elle est inhabituelle aux Etats-Unis et extrêmement rare en Chine et en Afrique.
En France, sa fréquence est estimée entre 2 et 4 % après 50 ans, à 7% après 60 ans et à 10% après 80 ans.
On observe une légère prédominance masculine (sex ratio 1,5/1) et une prédisposition familiale.
Son étiologie est sans doute multifactorielle.
L'étiologie virale est probable (paramyxovirus).
Une origine génétique a été évoquée. En effet, 15 à 40% des patients pagétiques ont un parent touché par l'affection et une parenté de premier degré multiplie par quatre le risque d'être atteint.
Par ailleurs, plusieurs mutations génétiques associées à la maladie de Paget ont été identifiées.
On a évoqué également l'intervention de facteurs environnementaux. Cette hypothèse est étayée par la diminution actuelle de la prévalence et de la sévérité de la maladie, peut être par diminution de l'exposition à un agent causal.
Sur le plan physiopathologique, le renouvellement osseux anarchique et excessif est responsable d'une désorganisation de la structure et de la morphologie des pièces osseuses touchées, conduisant à une hypertrophie et à des déformations.
L'atteinte pagétique se développe en trois phases successives :
- A la phase précoce, l'activité ostéoclastique est intense et désordonnée, avec résorption de l'os normal par des cellules géantes multinucléées et formation de lacunes de Howship. La moelle osseuse est encore relativement normale. Cette phase se traduit radiologiquement par une résorption osseuse isolée.
- A la phase intermédiaire, il existe une réparation ostéoblastique intense réactionnelle à la perte osseuse. La résorption osseuse persiste. Lorsque la réparation ostéoblastique est dominante, les travées osseuses s'épaississent et sont tapissées de nombreuses couches juxtaposées, d'orientation anarchique, à l'origine de l'aspect en mosaïque typique de la maladie de Paget en lumière polarisée. Il s'ensuit un remodelage anormal et excessif de l'os avec une réparation osseuse considérablement appauvrie en fibres collagènes, ce qui altère l'architecture osseuse. La séméiologie radiologique est habituellement caractéristique à ce stade.
- A la phase tardive, il existe une diminution progressive de l'activité ostéoclastique et ostéoblastique. La moelle graisseuse prédomine avec disparition des éléments hématopoïétiques, mais persistance de vaisseaux dilatés.
Sur le plan histologie, les travées osseuses sont épaissies, désorganisées, anarchiques, avec juxtaposition de foyers d'hyperostéoblastose, des surfaces ostéoïdes étendues, et des foyers d'hyperostéoclastose avec augmentation des surfaces de résorption, donnant un aspect en mosaïque ou en puzzle caractéristique.
Les ostéoclastes sont très nombreux, multinucléés, géants et engagés dans une activité excessive de résorption osseuse.
Le nombre d'ostéoblastes est accru et il s'y associe une augmentation de l'ostéoformation dont témoigne l'augmentation du volume ostéoïde.
Les corticales sont épaissies et difficiles à distinguer de l'os trabéculaire.
Il existe une fibrose médullaire et une hypervascularisation intense du tissu osseux.
Une fois déclenchée en un site du squelette, la maladie de Paget s'étend progressivement de proche en proche et accroît le volume osseux. Chaque site osseux a une évolution propre.
La vitesse de progression du front de résorption osseuse est estimée à 7-12 mm/an.
Les lésions initiales apparaissent probablement vers l'âge de 30 à 35 ans.
2°) Clinique : |
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Les manifestations cliniques de la maladie de Paget sont en retard sur les signes radiologiques et sont dépendantes du nombre et de la localisation des atteintes osseuses, de leur retentissement et de l'activité de la maladie.
Les signes cliniques qui peuvent conduire à la découverte de la maladie sont multiples :
- Les douleurs osseuses sont tenaces et sourdes, parfois pulsatiles et nocturnes.
Elles siègent sur les pièces osseuses atteintes (fémur, tibia).
Elles sont parfois aggravées par la percussion osseuse.
- Les pièces osseuses peuvent être hypertrophiées (tibia, fémur, clavicule).
Plus rarement, on peut observer une augmentation de volume du crâne dans tous ses diamètres, des arcades sourcilières saillantes, une hypertrophie des malaires.
Un changement de pointure du couvre-chef, par augmentation du périmètre crânien peut être l'élément révélateur.
- Les déformations osseuses ne sont pas rares (fémur en crosse à convexité externe ou aspect en parenthèses, tibia en lame de sabre, cypho-scoliose).
Ces déformations sont parfois asymptomatiques ou responsables d'atteintes orthopédiques et neurologiques.
- On peut noter quelquefois une hyperthermie locale pour les os superficiels, avec des vaisseaux superficiels dilatés (patella, tibia, clavicule).
- Des lésions cutanées eczématiformes de la face antérieure des jambes, en regard de lésions pagétiques des tibias ont été décrites.
- Des céphalées sourdes et tenaces, parfois pulsatiles, peuvent se rencontrer dans le Paget du crâne.
- Les manifestations cliniques sont le plus souvent liées aux complications de la maladie, à type de fissures corticales, d'arthropathies, de compressions nerveuses ou de transformation sarcomateuse (cf infra).
3°) Biologie : |
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Les taux sériques du calcium et des phosphates sont généralement normaux. Il peut parfois exister une hypocalcémie. Par contre, on peut observer une hypercalcémie et une hypercalciurie après fracture et confinement au lit.
L'augmentation de l'hydroxyprolinurie témoigne de la résorption osseuse. Ce dosage n'est plus pratiqué.
Le N-télopeptide urinaire est plus sensible et plus spécifique pour évaluer la résorption osseuse. Ce dosage n'est pas indispensable dans la maladie de Paget.
4°) Localisations de la maladie : |
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L'atteinte est fréquente sur l'os coxal (30-70%), le rachis lombaire (30-75%), le sacrum (30-60%), le fémur (25-55%), le crâne (28-42%), le rachis thoracique (40%), le tibia (35%).
Elle est moins fréquente sur l'humérus, l'omoplate, le rachis cervical, les côtes, le sternum, la clavicule, la face, le calcanéus (10%).
Elle est plus rare sur les petits os de la main et du pied (5%).
5°) Radiologie conventionnelle : |
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L'analyse de la distribution des lésions est un élément important du diagnostic.
Tous les os du squelette ne sont pas touchés. L'atteinte est habituellement asymétrique et touche la totalité ou une partie des pièces osseuses pathologiques. Les petits os sont en général touchés en totalité (vertèbres).
La mise en évidence de ces anomalies permet habituellement le diagnostic positif et le diagnostic différentiel de la maladie de Paget.
L'aspect radiographique varie cependant selon le siège et l'âge des lésions.
- A la phase intermédiaire, s'associent à la résorption osseuse des plages d'ostéocondensation de contour flou, donnant un aspect cotonneux.
L'atteinte du crâne prédomine sur la voûte, avec un aspect de condensation floconneuse.
Le crâne apparaît élargi, particulièrement dans la région frontale, avec perte progressive de la différenciation entre les deux tables.
- Au stade tardif, le crâne est très dense et élargi.
Dans les formes sévères avec atteinte de la base du crâne, il peut apparaître une impression basilaire avec platybasie.
Les os de la face sont moins souvent touchés que dans la dysplasie fibreuse. L'atteinte prédomine sur le maxillaire.
L'extension de la maladie de Paget sur le rachis peut se faire au sein d'un ostéophyte ou d'une hyperostose d'une vertèbre à l'autre ou sur une côte. La maladie peut aboutir à la constitution de véritables blocs vertébraux, en particulier au niveau dorsal.
Dans certains cas, on peut observer une condensation inhabituellement marquée à la vertèbre, donnant l'aspect de vertèbre ivoire. En l'absence d'élargissement vertébral, le diagnostic différentiel est difficile avec une métastase ostéocondensante ou un lymphome. L'examen du corps vertébral de profil peut montrer une perte de sa concavité, voire une discrète convexité, qui est le premier signe de l'élargissement vertébral.
Une ostéolyse est rare sur le rachis et pose des problèmes de diagnostic différentiel.
Un aspect pseudoangiomateuse peut se rencontrer, mais dans la maladie de Paget, il existe une augmentation de la trame verticale et horizontale, contrairement à ce qui est observé dans les hémangiomes.
Parfois, on observe un aspect de vertèbre " poisson " biconcave.
L'atteinte du sacrum peut s'associer à l'atteinte de l'os iliaque.
On retrouve souvent un surlignage épais des trous sacrés.
- A la phase initiale, la résorption osseuse prédomine dans l'os cortical. Sa limite avec l'os sain est nette.
Lorsque le front de résorption est vu de face, il forme un V dont la pointe est orientée vers l'os normal.
Cette image est classiquement décrite comme une " mage en cône " ou " en flamme de bougie ".
Cette résorption progresse habituellement à la vitesse de 7 à 12 mm/an environ à partir d'une extrémité osseuse.
En fait, cette image est rarement mise en évidence car le patient est asymptomatique.
- A la phase intermédiaire, on observe un front de résorption osseuse et une dédifférenciation corticomédullaire, avec épaississement cortical qui peut présenter un aspect fibrillaire, avec épaississement des travées osseuses le long des lignes de stress qui sont moins nombreuses mais épaisses et désorganisées. L'os est élargi.
- A la phase tardive, lorsque l'affection ne progresse plus, le front de résorption disparaît.
L'os présente un bouleversement architectural majeur.
Il est déformé du fait de la plasticité anormale de l'os pagétique.
Les fémurs présentent une convexité antérieure et une coxa vara.
Les tibias ont une convexité antérieure et latérale à l'origine de la déformation "en lame de sabre".
6°) TDM : |
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7°) IRM : |
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Les parties ossifiées de l'os pagétique apparaissent en hyposignal sur toutes les séquences au niveau des territoires riches en os spongieux hypertrophique.
Les corticales épaissies et poreuses présentent un signal faible à intermédiaire, mais en hypersignal relatif par rapport à l'os normal.
L'aspect caractéristique est un signal de type graisseux au niveau de la moelle osseuse, avec hypersignal T1 et iso ou hypersignal T2 selon le type de séquences.
Un signal de type graisseux peut parfois être détecté au sein de la corticale épaissie du fait de la dédifférenciation corticomédullaire.
Le signal IRM dépend en fait de la phase de la maladie.
Les zones de résorption sont en hyposignal T1 et en hypersignal T2 et se rehaussent parfois de façon intense après injection de Gadolinium.
A la phase active de la maladie, les corticales et les travées spongieuses en remaniements rapides sont intriquées à du tissu conjonctivo-médullaire en signal élevé en pondération T2.
Dans les formes très actives, et en particulier les formes pseudotumorales, il peut exister un œdème des tissus mous en regard des lésions pagétiques.
Dans la maladie de Paget débutante, le signal de type graisseux en T1 peut manquer.
La moelle osseuse est globalement normale dans la maladie de Paget. On n'objective pas de remplacement médullaire massif par du tissu tumoral ou inflammatoire.
Par ailleurs, on n'observe jamais de syndrome de masse dans les parties molles, en l'absence de dégénérescence sarcomateuse ou de fracture.
Sur le plan morphologique, L'IRM retrouve par ailleurs l'élargissement de l'os pagétique et l'épaississement de l'os cortical et trabéculaire.
Sur le plan morphologique, L'IRM retrouve par ailleurs l'élargissement de l'os pagétique et l'épaississement de l'os cortical et trabéculaire.
8°) Scintigraphie osseuse : |
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On objective classiquement une hyperfixation très intense et homogène qui atteint l'os ou la portion d'os concernée de façon globale.
Les petits os sont globalement hyperfixant (vertèbres).
L'atteinte est volontiers asymétrique et peut toucher tous les os, mais se localise le plus souvent au rachis, à l'os iliaque, au sacrum, au crâne et aux os longs.
L'importante hyperfixation des pièces osseuses atteintes est liée à l'intense augmentation du flux sanguin régional et à l'intense activité ostéoblastique.
Parfois, le reste du squelette paraît éteint.
Si une acquisition dynamique est réalisée, on observe une hypervascularisation intense des pièces osseuses touchées.
Les lésions pagétiques élargissent l'os de façon localisée ou globale. Il s'agit d'un signe caractéristique qui n'est jamais rencontré dans les métastases du cancer de la prostate.
Par ailleurs, on observe des déformations osseuses multiples.
Les tibias sont déformés en cimeterre et les fémurs en crosse ou en parenthèses.
Le massif facial présente un aspect de leontiasis ossea.
L'évolutivité de la maladie est reflétée par l'extension et l'intensité de la fixation osseuse.
Des aspects radiologiques comparables peuvent donner une fixation osseuse variable.
La fixation osseuse diminue et parfois se normalise lorsque l'évolutivité de la maladie diminue.
Une semi-quantification des lésions osseuses (par rapport au côté sain) peut aider à juger de la réponse au traitement (peu utilisé).
Sous traitement par les bisphosphonates, la fixation osseuse pagétique peut être considérablement diminuée et parfois se normaliser.
Parfois, on observe des zones d'hyperfixation plus localisées et hétérogènes, qui risquent d'être confondues avec des métastases.
A la phase initiale (lytique), les lésions osseuses peuvent présenter une hyperfixation intense et uniforme ou au contraire une relative hypofixation centrale entourée d'une zone d'hyperfixation périphérique (en particulier au niveau du crâne). Ces anomalies fonctionnelles coïncident avec des anomalies morphologiques souvent ostéolytiques qui se localisent volontiers sur la voûte crânienne (ostéoporose circonscrite), sur les os longs (lacune sur une extrémité de l'os, limite nette en " fer de lance ") ou sur les vertèbres.
Par la suite, on objective en regard des foyers d'hyperfixation, une ostéocondensation intense, une dédifférenciation cortico-médullaire avec épaississement de la corticale, un élargissement du diamètre des segments osseux pathologiques ou un élargissement global d'une pièce osseuse.
L'acquisition TEMP/TDM n'est pas utile pour le diagnostic de la maladie de Paget poly-ostotique.
Par contre, elle peut identifier une localisation unique, en particulier sur le bassin, le sacrum ou le rachis lombaire, et la différencier d'une métastase osseuse d'un cancer de la prostate.
A noter par ailleurs que les lésions pagétiques peuvent se traduire par une fixation intense du 18F-FDG lors d'une tomographie d'émission de positons.
9°) Formes inhabituelles : |
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- Certaines lésions pagétiques présentent un aspect en choux fleur, qui correspond à une ostéocondensation marquée, focalisée, parfois stratifiée, d'un corps vertébral, habituellement à sa partie postérieure, éventuellement associée à une atteinte de l'arc postérieur adjacent.
La corticale adjacente est parfois épaissie.
Il s'agit d'une présentation rare.
- Quelquefois, on observe une raréfaction osseuse pseudo-tumorale liée à une résorption osseuse qui survient sur une lésion pagétique ancienne.
La déminéralisation est très intense, avec perte de la netteté de la corticale et mime parfois une pathologie maligne.
Cette présentation est classique au bassin, au fémur, mais également aux vertèbres (aspect pseudo-angiomateux).
Cette forme clinique survient volontiers après une fracture et une immobilisation (ostéoporose par défaut d'utilisation).
- Le pseudosarcome est une présentation radiologique exceptionnelle, qui correspond à une lésion pagétique osseuse classique, associée à une masse des parties molles d'implantation périostée.
Cette masse est liée à une prolifération osseuse périostée pagétique exubérante dont la matrice est ou non minéralisée.
L'os cortical sous jacent est intact ou détruit.
L'aspect radiologique est superposable à celui d'une dégénérescence maligne beaucoup plus fréquente.
L'IRM est utile si la lésion a conservée un signal graisseux. Le signal de la masse est variable.
Ce type de lésion touche essentiellement les membres inférieurs, notamment le fémur et le tibia et beaucoup plus rarement la fibula et l'humérus.
Parfois, l'extension du processus pagétique se fait dans le canal rachidien, au sein des espaces extra-duraux. Elle peut alors conduire à une compression médullaire.
- On peut également observer des foyers d'hématopoïèse extra-médullaire au voisinage de l'os pagétique. L'IRM montre alors des masses tissulaires paravertébrales en hypersignal intense en T1, qui peuvent se calcifier. Parfois, l'extension du processus se fait dans le canal rachidien, au sein des espaces extra-duraux et peut conduire à une compression médullaire.
10°) Evolution - Complications : |
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Le pronostic est globalement excellent.
Il est amélioré par les traitements (bisphosphonates).
Les formes asymptomatiques sont les plus nombreuses.
Les formes extensives, avec atteinte de 3 à 4 pièces osseuses ne sont pas rares.
Les complications alourdissent le pronostic et conduisent souvent à la découverte de la maladie.
La dégénérescence sarcomateuse est la seule complication sévère de la maladie.
Elle est heureusement rare (inférieure à 1 %).
Une fracture vertébrale ou un hématome épidural peuvent également survenir.
La dégénérescence sarcomateuse est plus fréquente chez les patients sévèrement affectés (10% des cas).
Une forme polyostotique de maladie de Paget est un facteur de risque. Elle est présente dans 80 à 90% des dégénérescences sarcomateuses.
Elle est découverte généralement chez des patients de plus de 50 ans.
Les hommes sont plus souvent affectés (75% des cas).
Les localisations habituelles sont par ordre de fréquence décroissante le bassin (26%), le fémur (25%), l'humérus (19%), le tibia (15%), le crâne (10%), le sacrum et le rachis.
La lésion peut être parfois multifocale.
Le type histologique du sarcome est variable. Il peut s'agir d'un ostéosarcome (50-90%), d'un histiocytome fibreux malin (20-25%), d'un fibrosarcome (3-25%), d'un chondrosarcome (1-15%), d'un sarcome à cellules géantes (3-10%) et d'un angiosarcome (inférieur à 1%).
Le diagnostic précoce d'une dégénérescence sarcomateuse est difficile.
Elle peut se traduire par des douleurs rebelles, une fracture, une tuméfaction osseuse, une profonde altération de l'état général et un syndrome inflammatoire biologique marqué.
Elle se présente comme une lésion ostéolytique ou mixte, plus rarement ostéocondensante, mal limitée, se développant rapidement, avec une destruction focale de la corticale, une masse des parties molles, une fracture pathologique.
Il n'existe classiquement pas de réaction périostée.
Ces anomalies sont au mieux identifiées par la TDM.
Le diagnostic scintigraphique de la dégénérescence sarcomateuse est difficile, s'il n'existe pas d'iconographie antérieure.
La comparaison avec les précédents clichés peut montrer une modification des images, avec modification de l'hyperfixation qui devient plus intense et/ou plus hétérogène et/ou plus étendue, parfois aux tissus mous péri-osseux. Il peut apparaître au contraire une hypofixation au moins focalisée.
La TEMP/TDM peut certainement apporter des arguments, en particulier en montrant la lyse de la corticale et la présence d'une masse des parties molles en regard des anomalies de fixation.
La scintigraphie osseuse n'est cependant probablement pas le meilleur examen pour le diagnostic de la dégénérescence sarcomateuse et ne doit pas être indiquée dans cette hypothèse.
Par contre, elle peut évoquer ce diagnostic lorsqu'elle est demandée pour explorer une maladie de Paget chez un patient qui présente des douleurs focales non expliquées.
L'IRM peut montrer la présence d'un tissu de remplacement anormal dans l'os pagétique (transformation de la moelle graisseuse en plages hypointenses en T1) et autour de l'os pagétique (masse des parties molles).
C'est l'examen le plus performant dans cette indication.
La biopsie osseuse affirme le diagnostic et précise le type histologique.
L'os pagétique ne semble pas plus souvent affecté que l'os non pagétique par les métastases osseuses des cancers solides.
On peut également observer des localisations de lymphomes ou de myélome sur les atteintes pagétiques.
L'atteinte pagétique du rachis peut entrainer une sténose du canal rachidien ou des foramens intervertébraux du fait de l'hypertrophie osseuse.
Elle peut être responsable de compressions radiculaires, médullaires (surtout dorsale) ou de la queue de cheval.
L'atteinte de la base du crâne, dans les maladies évoluées, peut entrainer une sténose des foramens nerveux (surdité progressive par atteinte des rochers) et, du fait du caractère déformable de l'os pagétique, d'une impression basilaire et d'une platybasie.
L'atteinte du crâne peut être responsable de lésions de l'encéphale, avec hydrocéphalie, céphalées, troubles psychiques, atteinte pyramidale ou cérébelleuse, incontinence urinaire, parfois état démentiel.
11°) Diagnostic différentiel : |
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Une lésion condensante peut faire discuter une métastase condensante d'un cancer viscéral, en particulier prostatique, ou des lésions de spondylarthropathies, en particulier sur le rachis.
Une vertèbre ivoire devra faire éliminer une métastase condensante d'un cancer viscéral, une localisation vertébrale d'un lymphome malin ou d'une spondylarthropathie.
Un aspect kystique ou une ostéoporose localisée fera évoquer une hyperparathyroïdie ou un angiome vertébral.
Une extension aux os longs doit faire discuter une dysplasie fibreuse des os ou une mélhoréostose.
12°) Bibliographie : |
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L'essentiel en imagerie osseuse et articulaire
Sauramps Médical 1997:131-132
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Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales - A Cotten
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Maladie de Paget : aspects pseudo-néoplasiques
Conduite à tenir devant une image osseuse ou des parties molles d'allure tumorale
Laredo JD, Tomeno B, Malghem J, Drapé JL, Wybier M, Railhac JJ
Les monographies du GETROA
Sauramps Médical 2004,35-47
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Exploration scintigraphique du squelette
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris) Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-480-A-10,2001,37p
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Affections acquises de la pathologie vertébrale non traumatique
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