Plan :

1°) Généralités

2°) Clinique

3°) Biologie

4°) Radiologie

5°) Scintigraphie osseuse

6°) Diabète phosphoré

7°) Bibliographie

1°) Généralités :

Les étiologies sont multiples.
Certaines sont rares, voire exceptionnelles.
La carence en vitamine D est l'étiologie principale.
Elle est devenue rare dans les pays développés, où elle s'observe essentiellement sur des terrains particuliers (migrants, sujets âgés institutionnalisés).

2°) Clinique :

L'ostéomalacie doit systématiquement être évoquée en cas de syndrome douloureux diffus mal étiqueté.
Elle associe habituellement de multiples signes peu spécifiques.
Son diagnostic repose le plus souvent sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et radiologiques.
Elle ne doit pas être confondue avec l'ostéoporose dont les signes cliniques, densitométriques, radiologiques et scintigraphiques sont parfois très proches.

Le tableau le plus fréquent associe une myopathie (50% des patients), avec une faiblesse musculaire proximale qui prédomine sur les muscles fessiers et des myalgies.
Ce tableau est parfois responsable d'un handicap fonctionnel sévère, avec difficultés à la montée des escaliers et à la marche.
Les douleurs osseuses sont fréquentes, diffuses, d'installation insidieuse, de type mécanique et prédominent au squelette axial.
L'asthénie est souvent profonde.
Les fissures et les fractures surviennent spontanément ou pour des traumatismes mineurs.
Elles s'observent le plus souvent sur les os longs, le thorax et le bassin.

En cas de doute diagnostique, l'histomorphométrie est indispensable.
Elle signe le diagnostic d'ostéomalacie lorsqu'elle met en évidence une augmentation du volume ostéoïde (supérieur à 10%), de l'épaisseur moyenne du tissu ostéoïde (supérieur à 15 microm) et une diminution de la vitesse de minéralisation (inférieur à 0,72 microm/j). Elle peut montrer une hyperostéoclastose qui témoigne alors d'une réaction hyperparathyroïdienne.

3°) Biologie :

Les anomalies biologiques sont fonction de l'étiologie de l'ostéomalacie.
Dans la forme classique, liée à une carence en vitamine D, on observe une hypocalcémie, une hypocalciurie, une hypophosphatémie, une élévation des phosphatases alcalines, un effondrement des taux de 25 hydroxy et de 1,25 dihydroxy vitamine D et une élévation réactionnelle importante de la parathormone.
La myopathie est secondaire à l'hypophosphatémie ou à la carence en vitamine D.

4°) Radiologie :

Les clichés radiographiques restent longtemps normaux.
Ils peuvent objectiver une hypertransparence osseuse liée à la déminéralisation.
Les pseudofractures ou stries de Looser-Milkman (50% des patients) sont caractéristiques de la maladie, mais ne sont pas pathognomoniques.
Elles se traduisent par des bandes radiotransparentes, perpendiculaires au grand axe de l'os, qui interrompent la corticale, bordées par un liseré d'ostéocondensation.
Elles correspondent à l'accumulation de matrice ostéoïde non minéralisée que l'os n'arrive pas à réparer correctement.
Elles sont volontiers bilatérales et symétriques.
Elles s'observent habituellement autour du cadre obturateur, sur les berges iliaques des articulations sacro-iliaques, sur le bord médial des cols fémoraux, sur le tiers proximal de la diaphyse fémorale, sur les arcs costaux moyens, sur la scapula, sur la clavicule et le tiers proximal de l'ulna.
Des déformations peuvent survenir, en particulier chez l'enfant, sur le thorax (thorax en cloche), sur le bassin (bassin en cœur de carte à jouer) et sur les fémurs et les tibias (déformation en cintres). Chez l'adulte, on peut observer une déformation biconcave de plusieurs corps vertébraux (vertèbres de poisson).
Enfin, on peut également observer des impactions trabéculaires épiphysaires, allant de la simple perte de la sphéricité épiphysaire à un véritable collapsus épiphysaire.

L'ostéodensitométrie montre classiquement un effondrement de la masse osseuse.

5°) Scintigraphie osseuse :

Lorsque l'ostéomalacie est connue, la scintigraphie osseuse n'a pas un intérêt majeur.
Elle peut toutefois mettre en évidence les multiples fractures squelettiques qui sont parfois asymptomatiques.

Elle joue, par contre, un rôle important dans l'orientation diagnostique lorsque l'ostéomalacie n'est pas connue. Cependant, pour orienter le diagnostic, il est fondamental d'évoquer la maladie et de bien connaître ses différentes présentations scintigraphiques.

L'ostéomalacie peut parfois donner un tableau de superscan métabolique qui associe une hyperfixation diffuse des os longs et du squelette axial, une hyperfixation péri-articulaire, une hyperfixation de la voûte crânienne et du maxillaire inférieur, une hyperfixation en chapelet des jonctions chondro-costales et une hyperfixation du sternum (sternum en cravate).
L'intense hyperfixation squelettique, régulière et symétrique, contraste avec la faible activité extra-osseuse (reins, vessie et tissus mous peu à non visualisés).
Dans l'ostéomalacie, cette hyperfixation diffuse du superscan métabolique est liée à une hyperparathyroïdie secondaire qui se rencontre essentiellement dans les étiologies carentielles.
Outre l'ostéomalacie, le tableau de superscan métabolique doit faire discuter une hyperparathyroïdie primitive, une ostéodystrophie rénale, une hypercalcémie et plus rarement une hyperthyroïdie et une acromégalie.
Devant une hyperfixation squelettique intense, la scintigraphie osseuse doit être interprétée en fonction de l'âge du patient et du délai entre l'injection et l'acquisition pour ne pas parler à tort de superscan métabolique. En effet, la fixation est d'autant plus intense et le contraste d'autant plus marqué que le patient est jeune, avec un métabolisme osseux important et que le délai entre l'injection et l'acquisition est long.

Plus fréquemment, l'ostéomalacie se présente sous la forme de multiples foyers d'hyperfixation linéaires orientés perpendiculairement à l'axe des pièces osseuses.
Ils se localisent préférentiellement au niveau des ceintures scapulaires (bord spinal de la scapula) et pelviennes (branches ilio et ischio pubiennes), du bord médial du col fémoral et au niveau du gril costal sous la forme de multiples foyers étagés et bien alignés.
Ces foyers correspondent à des fractures et à des pseudo-fractures.
Certains auteurs ont insisté dans le passé sur le caractère très évocateur d'une modification rapide des foyers scintigraphiques lors de deux contrôles réalisés à quelques mois d'intervalles.
Ils ont en effet noté dans l'ostéomalacie une disparition ou une diminution d'intensité de certains foyers et l'apparition ou l'intensification d'autres foyers.
De plus, il a été signalé, lors de la mise en route de la vitaminothérapie dans l'ostéomalacie carentielle, l'apparition de foyers très intenses qui reflétaient une activité ostéoblastique accrue au niveau des pseudo-fractures.
Ces signes ne sont généralement plus retrouvés aujourd'hui du fait de l'absence d'indication à répéter les examens scintigraphiques dans cette pathologie.

Ces multiples foyers d'hyperfixation peuvent parfois s'associer à une hyperfixation axiale plus diffuse. Lorsque toutes ces anomalies sont distribuées de façon asymétrique, la scintigraphie osseuse prend un aspect plus hétérogène, ce qui rend son interprétation beaucoup plus délicate en l'absence de renseignements cliniques et biologiques.
Le diagnostic différentiel avec des métastases osseuses multiples est parfois difficile.
On peut signaler dans ce cadre l'apparition d'une ostéomalacie chez les patients porteurs d'un cancer de la prostate et de multiples métastases osseuses (15 à 50%).
En faveur de l'ostéomalacie, on retiendra l'alignement des foyers fracturaires costaux, le caractère symétrique des lésions osseuses, l'absence de foyers rachidiens associés, la localisation des fractures aux scapulae et à la diaphyse fémorale, ainsi qu'une fracture spontanée du sternum qui se rencontre essentiellement dans l'ostéomalacie de l'adulte et le myélome multiple.
La présence de multiples foyers d'hyperfixation distribués de façon aléatoire sur le squelette axial est plus typique des métastases osseuses.
Ces images doivent également faire discuter une tuberculose, une mycobactériose atypique, une coccidioidomycose, une syphilis tertiaire, une brucellose, une sarcoïdose, des fractures multiples, des infarctus multiples, une histiocytose, une maladie de Paget, une spondylarthropathie et en particulier un syndrome SAPHO et sa forme infantile l'ostéomyélite chronique récurrente multifocale.
Devant une hyperfixation intense et très hétérogène, on peut être amené à discuter un superscan métastatique, qui se rencontre le plus souvent dans les cancers de la prostate et du sein. Cet envahissement métastatique diffus se traduit par une hyperfixation marquée de la cage thoracique, de l'ensemble du rachis et de la ceinture pelvienne. Le squelette appendiculaire est en général hypofixant, mais parfois, il peut au contraire présenter une hyperfixation des régions métaphysaires proximales des fémurs et des humérus. La fixation est en général nettement hétérogène et/ou asymétrique.

En complément de la scintigraphie osseuse, l'imagerie hybride a un rôle majeur à jouer dans l'orientation du diagnostic.
En effet, l'analyse des lésions TEMP/TDM qui nécessite l'intégration successive des informations fonctionnelles et des données anatomiques conduit à une plus grande précision diagnostique.
Ainsi la TEMP/TDM révèle la vraie nature des foyers d'hyperfixation.
La lecture des images TDM montre de façon évidente les fractures, en particulier au niveau du bassin et du fémur gauche, dont la description correspond, pour certaines d'entre elles, aux pseudo-fractures de Looser-Milkman.
Elle permet ainsi, en éliminant des métastases osseuses, de réorienter le diagnostic vers une maladie métabolique.

6°) Diabète phosphoré :

Le diabète phosphoré est une cause rare d'ostéomalacie.
Il prédomine chez l'homme et s'associe souvent à une ostéopénie ou à une ostéoporose.
Il entraîne une ostéomalacie si l'hypophosphatémie est intense.
Une hypophosphatémie sans diminution concomitante de la phosphaturie doit le faire évoquer.
Son diagnostic est affirmé par une hypophosphatémie (inférieure à 0,85 mmol/L), une hyperphosphaturie (supérieure à 20 mmol/24h), une augmentation de la clairance du phosphate (supérieure à 15 mL/mn), une diminution de la capacité maximale de transport du phosphate (TmPO4 inférieure à 85%) et une diminution du seuil de réabsorption du phosphate (TmPO4/GFR inférieure à 0,83).

Le diagnostic étiologique du diabète phosphoré nécessite d'évoquer de multiples pathologies.
Lorsqu'aucune étiologie n'est mise en évidence, on parle de diabète phosphoré idiopathique.
C'est la forme la plus fréquente chez l'adulte.
Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion qui nécessite d'éliminer toutes les autres causes de diabète phosphoré.

Parmi toutes ces étiologies, le diabète phosphoré oncogénique ou ostéomalacie oncogénique est un syndrome paranéoplasique rare de diagnostic difficile.
Il débute chez l'adulte, en général entre 20 et 50 ans, sans prédilection de sexe.
Il peut être induit par une tumeur, le plus souvent bénigne, d'origine mésenchymateuse.
Il s'agit classiquement d'une tumeur à croissance lente.
Cette lésion prend le plus souvent son origine dans les tissus mous (hémangiopéricytome).
Parfois, il s'agit d'une tumeur d'origine osseuse (ostéoblastome, fibrome ossifiant et non ossifiant, plasmocytome solitaire), d'une dysplasie osseuse, d'un syndrome de McCune-Albright ou d'un myxome cardiaque.
Les tumeurs responsables de l'ostéomalacie oncogénique sont souvent de petite taille, de localisations erratiques et souvent indolentes, ce qui explique les difficultés de reconnaissance de ce syndrome.
Il n'est pas exclu que certains diabètes phosphorés idiopathiques soient en fait des ostéomalacies oncogéniques non reconnues.
En complément du bilan morphologique, plusieurs examens ont été proposés dans la littérature médicale.
Certains auteurs ont proposé de doser le Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23). Ce facteur, est en effet sécrété par les cellules tumorales dans l'ostéomalacie oncogénique.
Cependant, l'intérêt de ce dosage est limité car le FGF23 n'est pas augmenté chez tous les patients présentant une ostéomalacie oncogénique.
De plus, ce facteur peut être majoré dans d'autres types ostéomalacies, ainsi que dans d'autres tumeurs (leucémies, lymphomes, myélome).
La scintigraphie au pentétréotide marqué à l'indium 111 a souvent été utilisée avec succès pour le diagnostic de la tumeur primitive, dont la localisation précise a été favorisée par l'utilisation d'une imagerie hybride.
Sa chirurgie semble par ailleurs facilitée par l'usage d'une sonde de détection per-opératoire.
La tomographie d'émission de positons au 18 fluorodéoxyglucose et la scintigraphie au 99mTc-Sestamibi ont été utilisées avec des succès variables par plusieurs auteurs.
Enfin, on signalera la mise en évidence dans de rares cas, de la tumeur responsable par la scintigraphie osseuse, soit au temps tissulaire, soit au temps osseux, ce qui rend nécessaire une lecture attentive des clichés.

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