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Myélome multiple
Plan :
1°) Généralités
2°) Clinique
3°) Biologie
4°) Examens radiologiques
5°) Scintigraphie osseuse
6°) Tomographie d'émission de positons au 18F-Fluorodéoxyglucose
7°) Scintigraphie au MIBI marqué au 99mTc
8°) Pronostic
9°) Formes cliniques
10°) Bibliographie
1°) Généralités : |
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Le myélome multiple ou maladie de Kahler est une hémopathie maligne caractérisée par le développement d'un clone de plasmocytes tumoraux envahissant la moelle hématopoïétique.
Il représente environ 1% de tous les cancers, 10 à 15% des hémopathies malignes et la moitié des tumeurs malignes primitives du squelette.
Son incidence est en augmentation (environ 4/100 000/an).
Il est un peu plus fréquent chez l'homme que chez la femme (4,7 Vs 3,2) et débute dans 90% des cas après 40 ans. Son pic de fréquence est dans la 7ème décennie (médiane de survenue 65 ans).
Il est favorisé par l'exposition aux radiations ionisantes. Les solvants organiques et les pesticides pourraient également favoriser l'apparition d'un myélome multiple. De plus, des facteurs environnementaux et des facteurs génétiques sont évoqués.
2°) Clinique : |
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La symptomatologie est peu spécifique.
Les manifestations osseuses sont quasi-constantes, à type de douleurs osseuses, souvent tenaces, insomniantes, mais parfois plus banales.
Les fractures pathologiques sont fréquentes, axiales ou périphériques.
Les tassements vertébraux sont particulièrement fréquents et il n'est pas toujours aisé de les rapporter au myélome. Ils sont parfois compliqués de compression neurologique (radiculalgies, compression médullaire, syndrome de la queue de cheval).
Le patient décrit souvent une fatigabilité et une perte de poids.
Une altération de l'état général plus marquée apparaît dans les formes évoluées.
Une hypercalcémie symptomatique n'est pas rare.
Une insuffisance rénale aigue (essentiellement par tubulopathie) ou des infections bactériennes récidivantes peuvent révéler un myélome.
Dans un tiers des cas environ, le myélome multiple est évoqué chez un patient asymptomatique, sur des anomalies biologiques (12 à 20% des cas) ou radiologiques.
Enfin, de nombreux patients ayant un myélome multiple symptomatique ont des antécédents de gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS), de plasmocytome solitaire ou de myélome indolent.
3°) Biologie : |
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a) Marqueurs hématologiques et biochimiques :
Un syndrome inflammatoire biologique franc est classique, avec une VS supérieure à 50 mm et formation de rouleaux (hypergammaglobulinémie).Environ 10% des myélomes multiples ont une VS inférieure à 20mm, en particulier les myélomes à chaînes légères, non excrétants ou avec cryoglobulinémie.
Une anémie est fréquente, souvent modérée, parfois sévère (20%).
Une thrombocytopénie est moins fréquente (10-15%).
Une leucopénie est plus rare et tardive.
L'hypercalcémie est fréquente dans le myélome (25 à 50% des cas) et parfois symptomatique (10% des cas).
Environ 20-30% des myélomes multiples ont une créatininémie majorée au moment du diagnostic.
L'élévation de la créatininémie est beaucoup plus fréquente en cours d'évolution.
On peut retrouver une hyperuricémie.
Les LDH sont majorées (reflet du turn over cellulaire).
La béta 2 microglobuline est augmentée dans le myélome. Cette majoration est liée à l'augmentation de la masse tumorale et à l'altération de la fonction rénale.
La CRP est augmentée (supérieure à 6 mg/L) dans 40% des myélomes multiples. Sa production est induite par l'interleukine IL6.
L'augmentation de l'interleukine IL6 reflète l'activité de la maladie et indique un mauvais pronostic.
Les myélomes multiples en rémission ont une CRP plus basse que les myélomes qui rechutent.
Cependant la CRP n'est pas un facteur spécifique d'activité de la maladie, car elle peut être modifiée par de multiples facteurs (infection…).
b) Electrophorèse des protéines :
L'électrophorèse des protéines sériques montre une hyperprotidémie avec parfois une hypo-albuminémie et une protéine monoclonale dans 80% des cas, à type d'IgG (55%) et d'IgA (25%), mais également d'IgD, d'IgE, d'IgM, de chaînes légères kappa ou lambda (15 %) ou de double pic.Le dosage pondéral des immunoglobulines montre et quantifie l'augmentation de l'immunoglobuline monoclonale et l'effondrement des autres classes d'immunoglobulines (hypogammaglobulinémie polyclonale).
L'électrophorèse des protéines urinaires peut mettre en évidence une protéinurie de Bence Jones chez 90% des patients.
L'immunoélectrophorèse des protéines sanguines et urinaires est un élément important du suivi sous traitement. La diminution de la protéine monoclonale accompagne la réponse à la chimiothérapie.
Ces anomalies sont absentes dans les myélomes non sécrétants ou non excrétants.
L'immunoglobuline monoclonale peut avoir des effets propres en raison de particularités physico-chimiques :
- augmentation de la viscosité sanguine.
- précipitation à froid (cryoglobulinémie) ou dans les tubules rénaux (insuffisance rénale).
- dépôts dans les tissus (amylose AL).
- activité auto-anticorps (neuropathie périphérique, activité facteur rhumatoïde, hémolytique…).
c) Myélogramme :
Le myélogramme (avec caryotype) permet l'étude de deux critères histologiques :- La présence de plasmocytes dystrophiques, avec des anomalies cytologiques nucléaires (cellules multinucléées, mitoses multiples, mitoses atypiques …).
La morphologie des cellules plasmocytaires donnerait une orientation pronostique.
- Un excès de plasmocytes, avec deux seuils, soit une plasmocytose supérieure à 30% (critère majeur franchement pathologique), soit une plasmocytose supérieure ou égale à 10% (critère mineur).
En cas de rémission complète du myélome multiple, l'un des critères est une plasmocytose inférieure à 5%.
Si le myélogramme est normal (atteinte focalisée), il doit être répété dans un autre site.
La biopsie ostéomédullaire est plus rarement réalisée.
L'immunomarquage confirme le caractère monoclonal de l'infiltration plasmocytaire.
Le caryotype recherche des anomalies chromosomiques (marqueurs de sévérité), tels une monosomie ou une délétion d'un chromosome 13 ou une délétion 17p ou une translocation.
Les études immunophénotypiques donnent également des informations pronostiques.
4°) Examens radiologiques : |
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Le myélome multiple touche surtout le squelette axial, qui est la localisation principale de la moelle osseuse hématopoïétique chez l'adulte.
Par ordre de fréquence décroissante ses localisations sont le rachis, le pelvis, le crâne, le sternum, les côtes et les fémurs.
Les lésions en dessous des genoux et des coudes sont exceptionnelles.
a) Radiologie conventionnelle :
Le myélome multiple est responsable d'une résorption ostéoclastique intense par activation des ostéoclastes et inhibition des ostéoblastes.Sur le plan radiographique, on observe un certain nombre d'anomalies plus ou moins évocatrices.
1) Présentation classique :
* Les lésions lytiques touchent plus de 90% des patients. Elles sont responsables de fractures pathologiques, d'hypercalcémie et de douleurs osseuses.
- On observe fréquemment de multiples lésions ostéolytiques arrondies ou ovalaires de taille variable, de quelques millimètres à quelques centimètres et de contours nets, à l'emporte pièce.
Elles ont souvent une taille pratiquement identique chez le même patient.
Il existe parfois une discrète condensation périphérique.
Ces lacunes sont parfois très petites donnant un aspect perméatif ou mité.
Elles prédominent sur la voûte crânienne, les côtes et le squelette appendiculaire proximal.
- On peut également observer des érosions endostées de la corticale, surtout sur le squelette appendiculaire.
- Parfois, on observe des lésions osseuses lytiques expansives de taille importante et parfois une ostéolyse très agressive, surtout sur les os longs, le pelvis et les côtes.
Lorsque le foyer d'ostéolyse déborde les contours de l'os, il reste parfois délimité par un fin liseré périosté ossifié.
Un aspect géodique avec gommage et floue des contours osseux se rencontre surtout sur le sacrum.
Les lésions expansives et soufflantes sont plus rares sur le rachis.
Au niveau du corps vertébral, la présence d'une ostéolyse quasi-complète du réseau trabéculaire avec respect relatif de la corticale des murs vertébraux ou des plateaux est une manifestation évocatrice de lésion plasmocytaire.
Ces lésions doivent être distinguées des métastases osseuses. Dans le myélome, les lacunes sont de taille sensiblement identique. Dans les métastases ostéolytiques, les lacunes sont de tailles différentes ou volumineuses.
Par ailleurs, au niveau du rachis, l'atteinte pédiculaire est peu fréquente dans le myélome (15% des cas), alors qu'elle est très fréquente dans les métastases osseuses (95% des cas).
2) Présentation plus atypique :
- On peut noter également une ostéopénie diffuse sans lésion ostéolytique, qui prédomine sur le rachis thoraco-lombaire.Elle est responsable de fractures et de tassements vertébraux.
Cette déminéralisation prédomine sur le corps vertébral. Les corticales sont amincies et les travées osseuses sont raréfiées. L'aspect est peu différent de l'ostéoporose banale.
Lorsqu'on observe une déminéralisation importante chez un patient âgé, il faut systématiquement évoquer un myélome multiple.
- Il peut également exister une masse des parties molles, surtout en regard des lésions vertébrales ou costales.
- Exceptionnellement des lésions focales ostéocondensantes sont retrouvées, éventuellement en association avec un POEMS syndrome (cf infra).
- Les fractures pathologiques sont fréquentes.
Ces fractures pathologiques sont différentes dans le myélome, les métastases ou les lymphomes par leur aspect et leur distribution.
Dans les métastases ou les lymphomes, la résorption osseuse est plus volontiers focale, alors qu'elle est plus diffuse dans le myélome, en particulier sur le rachis.
Les tassements vertébraux sont présents chez environ 80% des patients atteints d'un myélome multiple et sont compliqués dans 10 à 15% des cas d'une compression médullaire ou radiculaire.
Les fractures vertébrales ont une distribution comparable à celle des fractures rencontrées dans l'ostéoporose sénile.
Elles se localisent essentiellement au niveau de la charnière thoraco-lombaire et les fractures au-dessus de T4 sont rares.
Les aspects radiologiques et IRM sont proches de ceux observés dans les tassements bénins du fait d'une résorption diffuse (diagnostic différentiel difficile).
- Il peut n'exister aucune lésion osseuse individualisable, même à un stade avancé.
Il faut en effet 30 à 50% de perte de la densité osseuse pour que les lésions ostéolytiques soient détectées.
De plus, l'infiltration osseuse diffuse n'est pas reconnue et la déminéralisation osseuse est souvent confondue avec une ostéoporose.
La radiographie est faussement négative dans 30 à 70% des cas, ce qui entraîne une sous-estimation des lésions.
Les radiographies montrent en fait des lésions osseuses avancées.
Elles restent cependant recommandées en première intention dans le myélome.
b) TDM :
La TDM (basse dose) permet l'évaluation précoce de la destruction osseuse.Elle est plus sensible que les radiographies conventionnelles et permet de plus la visualisation des lésions extra-osseuses.
Elle a une grande sensibilité pour la détection des lésions lytiques (inférieures à 5 mm) et objective plus de lésions ostéolytiques focales que l'IRM et la TEP. Elle apprécierait mieux le risque fracturaire et l'instabilité vertébrale.
La TDM ne met pas en évidence l'infiltration médullaire débutante. De même, elle est responsable de faux négatifs en cas d'infiltration médullaire diffuse. Ces faux négatifs surviennent lorsqu'il n'y a pas de destruction de l'os trabéculaire ou cortical.
Après traitement, les lésions osseuses du myélome ne se réparent pas. Elles persistent donc malgré l'éradication locale de la maladie. La TDM ne permet pas le diagnostic différentiel entre une lésion active et une lésion séquellaire.
c) IRM :
L'IRM permet l'évaluation de l'atteinte de la moelle osseuse, du fait d'une perte des composants graisseux médullaires et de leur remplacement par une infiltration plasmocytaire.C'est l'un des examens de référence du myélome.
L'exploration IRM peut montrer 5 catégories lésionnelles dans la moelle osseuse, qui peuvent être associées chez le même malade.
- Le signal médullaire peut être normal (28%), ce qui correspond à une infiltration médullaire inférieure à 20%.
Une IRM normale ne permet pas d'exclure le diagnostic de myélome.
- L'IRM peut montrer des lésions focales (30%), arrondies, multiples, hypo-intenses en T1, hyper-intenses en T2 et STIR et se rehaussant après injection de Gadolinium.
Au niveau du rachis, il s'agit de lésions de type nodulaire, ne déformant pas le corps vertébral, ou d'une masse tumorale volumineuse pseudométastatique atteignant tout ou une grande partie d'une vertèbre.
Exceptionnellement, les lésions sont hypo-intenses en T1 et hypo-intenses en T2.
- une infiltration diffuse est parfois mise en évidence par l'IRM. Elle correspond soit à un hyposignal T1 homogène inférieur à celui des disques intervertébraux et à un hypersignal homogène T2 et en suppression des graisses (infiltration médullaire > 50%), soit à un aspect hétérogène en signal intermédiaire (infiltration 20-50%).
Ces anomalies ne sont pas spécifiques du myélome. Elles peuvent également correspondre à une infiltration tumorale diffuse, en particulier dans les autres hémopathies.
- On peut observer l'association d'une infiltration diffuse et de lésions nodulaires focales (11%).
- Un aspect " poivre et sel " est parfois rencontré. Il correspond à des anomalies de signal discrètes, punctiformes, correspondant à de multiples îlots graisseux et à une moelle faiblement infiltrée.
On observe une juxtaposition de multiples petits noyaux tumoraux en hypersignal T1 et hyposignal T2 donnant un aspect hétérogène.
La fréquence des anomalies est corrélée au stade du myélome. Au stade I, l'aspect est normal dans 71% de cas et l'aspect poivre et sel est retrouvé dans 29% des cas. Au stade III, l'aspect est normal dans 24% des cas. On observe des lésions focales dans 44% ou diffuses dans 32% des cas.
Par ailleurs, l'IRM montre l'infiltration épidurale tumorale, l'infiltration leptoméningée et des hématomes.
Elle met en évidence les tassements vertébraux qui sont particulièrement fréquents (80% des patients) et potentiellement graves (compression médullaire ou radiculaire dans 10 à 15% des cas).
En IRM, l'aspect de ces tassements est plus souvent ostéoporotique que tumoral.
En cas de compression médullaire, l'IRM est réalisée en urgence.
L'IRM évalue l'infiltration médullaire, avec ou sans destruction osseuse.
L'IRM du rachis et du bassin a une bonne sensibilité pour les infiltrations médullaires diffuses et pour les lésions osseuses focales sans destruction ou déminéralisation osseuse.
Mais l'IRM donne des faux négatifs pour les infiltrations diffuses (jusqu'à 20% des cas).
Elle est insuffisante pour l'évaluation de la masse tumorale.
L'atteinte périphérique est fréquente dans les myélomes multiples (40%).
L'IRM corps entier a un intérêt non négligeable.
Elle est supérieure à la TDM en sensibilité sur les lésions focales et l'envahissement diffus. Elle visualise les lésions osseuses avant que l'ostéolyse ne soit détectée par la radiographie et la TDM. Elle détecte les myélomes non sécrétants et leur rechute.
Cependant, son temps d'acquisition est long. Il existe par ailleurs des problèmes de claustrophobie et de contre-indication chez les patients porteurs de corps métalliques.
L'IRM de contraste dynamique analyse les changements de la micro-circulation de la moelle osseuse, ce qui permet une étude de cette micro-circulation (pas encore opérationnelle).
L'IRM a une valeur pronostique. Le nombre de lésions est bien corrélé à la réponse au traitement et à la survie globale.
Par contre, elle différencie difficilement les lésions actives des lésions fibreuses après traitement et elle n'explore pas correctement les côtes, le crâne et les clavicules. L'IRM ne permet pas le suivi des lésions osseuses. En effet, les lésions IRM se résolvent en 9-12 mois et l'évaluation de la réponse au traitement est beaucoup trop tardive.
L'IRM est recommandée dans le bilan initial des plasmocytomes, des gammapathies monoclonales avec radiographies normales ou des images TDM ambiguës.
L'IRM pelvirachidienne initiale apporte des éléments pronostiques, surtout pour le stade I de Salmon et Durie.
C'est elle qui est demandée en routine. Parfois, on réalise une acquisition supplémentaire sur une zone symptomatique.
L'IRM corps entier n'est pas utilisée de façon systématique.
5°) Scintigraphie osseuse : |
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La scintigraphie osseuse corps entier est moins sensible que les radiographies corps entier pour détecter les lésions ostéolytiques du myélome. Elle n'est positive que dans 16 à 25% des cas.
Elle n'apparaît donc pas utile dans le diagnostic, le bilan et le suivi de cette pathologie.
Cependant, les différentes présentations scintigraphiques planaires et surtout TEMP/TDM de la maladie doivent être bien connues de façon à les identifier chez les patients adressés pour bilan de polyalgies et présentant un myélome non connu.
Lorsqu'elle est réalisée, la scintigraphie osseuse corps entier peut prendre plusieurs aspects :
- On peut observer un foyer d'hyperfixation unique ou de multiples foyers disséminés en particulier sur le gril costal et le rachis (myelome 1a) (myelome 2a).
Ces foyers sont parfois secondaires à des fractures pathologiques et en particulier des fractures de côtes (myelome 3a) et des tassements vertébraux (myelome 5a). Il peut également s'agir de dépôts amyloïdes.
- On peut quelquefois mettre en évidence une lacune d'hypofixation, parfois cernée d'un liseré d'hyperfixation peu intense, en particulier sur les os plats (crâne, omoplate, sternum, aile iliaque, côtes) (myelome 4a).
Cette lacune prend parfois un aspect soufflé.
Les os longs sont plus rarement touchés, essentiellement dans les régions épiphyso-métaphysaires (fémurs, tibias, humérus).
- Il existe parfois une association de foyers hyperfixants et de lacunes hypofixantes, disséminés sur le squelette, évoquant des métastases osseuses.
- Quelquefois, la fixation osseuse apparaît localement hétérogène, ce qui pose un problème de diagnostic différentiel.
- Il a été signalé des hyperfixations squelettiques diffuses à type de superscan (3%) et une hyperfixation péri-articulaire bilatérale symétrique (aspect dégradé de superscan).
- Une hypofixation squelettique n'est pas rare dans le myélome, surtout s'il existe des fixations extra-squelettiques.
- Il a été décrit des fixations extra-osseuses sus-diaphragmatiques (poumon, myocarde), sous-diaphragmatiques (estomac, foie, rate), ou paravertébrales, en rapport avec des complications du myélome (hypercalcémie, amylose, extension tumorale extra-osseuse, myélome extra osseux).
- Les images scintigraphiques planaires sont souvent strictement normales.
Lorsque la scintigraphie corps entier est normale, chez un patient présentant des douleurs osseuses suspectes, il convient d'évoquer un myélome multiple. Il est alors indispensable de réaliser une acquisition TEMP/TDM complémentaire.
L'imagerie hybride doit être centrée sur les anomalies scintigraphiques et/ou sur les régions osseuses douloureuses.
Idéalement, il faut réaliser au minimum une exploration de l'ensemble du tronc, incluant les épaules et le bassin, compte tenu de la localisation préférentielle des lésions myélomateuses.
L'imagerie TEMP/TDM permet l'analyse tridimensionnelle des anomalies métaboliques et des anomalies TDM. Elle met en évidence plusieurs types de lésions qui associent à la fois une information morphologique et une information fonctionnelle.
Les lésions les plus fréquentes sont à type d'hyperfixation tomoscintigraphique et d'ostéolyse ou d'ostéolyse sans anomalie tomoscintigraphique en regard (myelome 1b) (myelome 3b) (myelome 4b).
On peut également rencontrer une lacune d'hypofixation avec une ostéolyse (myelome 2c) (myelome 3c).
Plus rarement, on peut observer une ostéocondensation osseuse associée, le plus souvent à une normofixation tomoscintigraphique, en particulier dans le POEMS syndrome.
Les lésions TEMP/TDM peuvent apparaître mixtes, avec hyper et hypofixation TEMP et/ou ostéolyse avec parfois ostéocondensation périphérique (cas 2b) (myelome 2d) (myelome 4c).
Elle peut montrer un tassement vertébral avec hyperfixation asymétrique, plaidant en faveur d'un tassement pathologique (myelome 5c), ou symétrique de type ostéoporotique (myelome 5b).
Certains foyers d'hyperfixation peuvent correspondre à des fractures bien individualisées sur les clichés TDM, soit de type ostéoporotique, soit pathologique, sur lésion ostéolytique (myelome 1c) (myelome 1d).
Enfin, la tomoscintigraphie et la TDM peuvent être normale, ce qui n'exclue pas le myélome. L'IRM ou la TEP/FDG peuvent montrer l'atteinte myélomateuse.
Aucune des lésions TEMP/TDM n'est spécifique. C'est l'association des lésions qui doit faire évoquer le myélome, en particulier chez un patient qui présente des douleurs rebelles.
6°) Tomographie d'émission de positons au 18F-Fluorodéoxyglucose : |
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Elle est toujours en évaluation dans le myélome.
Sur le plan pratique, avant de réaliser une TEP/FDG, la chimiothérapie doit être arrêtée 1 mois avant et la radiothérapie 2 mois avant. De plus, les corticoïdes seront stoppés au moins 5 jours avant la TEP/FDG.
La TEP/FDG peut explorer le corps entier. Le FDG se fixe sur les aires de myélome actif, ce qui permet la localisation et l'évaluation de l'activité des lésions myélomateuses.
L'imagerie hybride TEP/TDM est la technologie de screening idéale du myélome. En effet, la positivité du TEP/FDG montre les lésions actives et la TDM montre les destructions osseuses.
La dose efficace de la FDG-TEP/TDM est estimée à 8 mSv (bilan radiographique standard 2,5 mSv, TDM corps entier 15-20 mSv).
a) Stadification initiale du myélome :
La FDG/TEP permet un diagnostic précoce des lésions osseuses focales avec une sensibilité de 85 à 93% et une spécificité de 83 à 100%.Sa sensibilité est supérieure à celle des radiographies conventionnelles et peu différente de celle de l'IRM.
Elle met en évidence 25 à 55% de nouvelles lésions par rapport aux autres techniques d'imagerie.
La TEP/TDM permet une modification de la prise en charge, parfois jusque dans 50% des cas.
Elle conduit à un up-staging et donc permet un traitement plus agressif.
Cependant, elle a une faible performance pour les lésions infracentimétriques. La TEP/FDG permet une étude corps entier, ce qui lui donne un avantage par rapport à l'IRM limitée au rachis et au bassin. Fonti et Coll. ont montré que sur 196 lésions focales (178 osseuses et 18 des parties molles), 121 se localisaient en dehors du rachis et du bassin.
De plus, la TEP/TDM permet le diagnostic des masses extra-médullaires.
Les premières publications avaient montré une bonne performance de la TEP/FDG dans les infiltrations médullaires diffuses. En fait, dans les publications plus récentes, il apparaît qu'elle méconnaît les atteintes médullaires diffuses jusque dans 30% des cas.
L'IRM est l'examen de référence pour la détection de l'infiltration médullaire diffuse, mais elle a un piètre rendement dans la détection des lésions lytiques (qui indiquent le traitement).
La TEP/FDG a un intérêt s'il existe une contre indication à l'IRM au moment du diagnostic (pacemaker, claustrophobie, prothèses métalliques).
Lors du bilan initial, il est souhaitable de réaliser une IRM du rachis et du bassin et une FDG-TEP/TDM. Si les résultats des deux examens sont concordants, la spécificité et la VPP sont de l'ordre de 100%.
b) Evaluation de la réponse aux traitements :
1) Persistance d'un pic monoclonal élevé :
Sous traitement, les lésions TDM ne se réparent pas et les lésions IRM se normalisent très lentement (9-12 mois).La diminution de la fixation du FDG traduit la diminution de l'activité médullaire des lésions focales et donc démontre l'efficacité du traitement. On observe une diminution rapide de la captation avec l'efficacité thérapeutique, en quelques heures ou quelques jours, jusqu'à 3-4 semaines. Cette diminution de captation du FDG est le reflet de la réponse thérapeutique (En IRM : 9-12 mois).
Une fixation persistante du FDG est corrélée à une rechute précoce.
2) Confirmation de la rémission biologique :
L'absence de fixation du FDG sur les lésions confirme la rémission biologique.
3) Suivi des myélomes en post-greffe :
En post-greffe, il n'y a pas de sécrétion d'immunoglobulines anormales, ce qui rend le suivi de ces patients difficile.Une positivité persistante est un facteur de mauvais pronostic et est corrélée avec une probable rechute dans les 6 mois.
L'apparition de nouvelles lésions osseuses FDG-TEP/TDM signe la récidive.
Pour les lésions osseuses supérieures à 1 cm, on retient un seuil supérieur ou égal à 2,5 pour la valeur du SUV max.
Les lésions osseuses inférieures à 5 mm sont considérées comme suspectes quelle que soit la valeur du SUV max.
Les lésions osseuses entre 5 et 10 mm sont considérées comme indéterminées si la valeur du SUV max est inférieure à 2,5.
(SUV : Standardized Uptake Value qui tient compte de la dose injectée et du poids du patient).
c) Récidives et autres pathologies :
1) Distinction entre lésions actives et lésions séquellaires :
La TEP/FDG permet de distinguer les lésions actives, qui fixent le FDG, des lésions séquellaires, qui ne présentent aucune fixation du FDG, contrairement à l'IRM et à la TDM.La persistance d'une activité résiduelle après une chimiothérapie indique un mauvais pronostic, ce qui doit conduire à changer de traitement.
2) Détection de foyers infectieux profonds surajoutés - Diagnostic différentiel de la douleur :
La TEP/FDG peut permettre le diagnostic différentiel entre le myélome actif et d'autres pathologies par la valeur du SUV.Malheureusement, l'immunosuppression, souvent liée aux traitements, favorise les infections (abcès, pneumopathie, ostéomyélite…).
Ces foyers infectieux ne peuvent pas être distingués de lésions myélomateuses du fait d'un SUV élevé.
d) Limitations de la TEP/FDG :
L'intérêt de la TEP/FDG est limité dans les lésions focales de petite taille inférieures à 1 cm et dans les infiltrations médullaires diffuses (25-30% de faux négatifs).Des faux positifs peuvent survenir dans l'inflammation, l'infection, les dépôts de graisse brune (cou, médiastin), les modifications post-chirurgicales, les modifications post-vertébroplastie et les processus bénins ou malins (cancer du rein, du pancréas, de l'utérus, de la prostate).
La TEP/FDG différencie un myélome actif d'une maladie quiescente (myélome indolent) ou d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS).
Un myélome actif présente un TEP/FDG positif pour les lésions focales et la maladie diffuse.
La TEP/FDG permet le dénombrement des sites de maladie focale pour la classification de Salmon et Durie PLUS et met en évidence la maladie systémique intra et extramédullaire.
Dans les MGUS et le myélome indolent la TEP/FDG est négative.
7°) Scintigraphie au MIBI marqué au 99mTc : |
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Le MIBI (Sestamibi ou 2-méthoxyisobutylisonitrile) marqué au 99mTc est un cation qui s'accumule dans les cellules tumorales plus que dans les cellules normales et inflammatoires périphériques à la lésion par un mécanisme non spécifique.
Il s'accumulation également dans les tissus normaux avec augmentation du métabolisme (parathyroïde).
La fixation du MIBI reflète l'activité de la maladie myélomateuse. L'intensité de la fixation est corrélée à l'activité de la maladie.
Il détecte les lésions squelettiques et les lésions des tissus mous, de façon plus performante que la radiographie conventionnelle et que la scintigraphie osseuse.
Il analyse de façon fiable l'extension de la maladie.
Il permet un diagnostic différentiel entre le myélome multiple, dans lequel il est positif, et les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS), dans lesquelles le MIBI est toujours négatif.
Le MIBI détecte la maladie indolente.
La fixation du MIBI n'est pas corrélée à la masse tumorale, évaluée par la classification de Salmon et Durie.
8°) Pronostic : |
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Le pronostic du myélome est péjoratif (10% de décès rapide).
Il est fonction de multiples facteurs, tels la masse tumorale, le nombre de lésions osseuses, la béta 2 microglobuline sérique, la présence d'anomalies cytogénétiques, la présence de certaines cytokines ou certains récepteurs, du degré d'angiogenèse, d'un index de prolifération élevé du clone malin (index de phase S)…
a) Classification de Salmon et Durie :
La masse tumorale et le pronostic sont évalués selon la classification de Salmon et Durie et l'indice pronostique international :
Le stade I correspond à un myélome de faible masse tumorale (inférieure à 0,6 X 1012 cellules/m2).
Tous les critères suivants sont présents :
- Hémoglobine supérieure à 100 g/L
- Calcémie inférieure à 120 mg/L (inférieure à 3 mmoles/L)
- Absence de lésion osseuse ou plasmocytome osseux
- Taux d'Ig monoclonale faible : IgG inférieure à 50 g/L, IgA inférieure à 30 g/L, Bence Jones urinaire inférieure à 4 g/24h
Le stade II correspond à un myélome de masse tumorale intermédiaire (0,6-1,2 X 1012 cellules/m2).
Le myélome ne répond ni à la définition du stade I, ni à la définition du stade III.
Le stade III correspond à un myélome de forte masse tumorale (supérieure à 1,2 X 1012 cellules/m2).
Au moins un des critères suivants doit être présent :
- Hémoglobine inférieure à 85 g/L
- Calcémie supérieure à 120 mg/L (supérieure à 3 mmoles/L)
- Lésions osseuses multiples (supérieur à 3)
- Taux élevé d'Ig monoclonale : IgG supérieure à 70 g/L, IgA supérieure à 50 g/L, Bence Jones urinaire supérieure à 12 g/24h
Sous-classification :
- Stade A : fonction rénale préservée (créatininémie inférieure à 20 mg/L ou à 180 micromoles/L)
- Stade B : insuffisance rénale (créatininémie supérieure ou égale à 20 mg/L ou à 180 micromoles/L)
Index pronostique international :
- Stade I : béta 2 microglobuline inférieure à 3,5 mg/L et albumine supérieure à 35 g/L
- Stade II : béta 2 microglobuline inférieure à 3,5 mg/L et albumine inférieure à 35 g/L ou béta 2 microglobuline comprise entre 3,5 et 5,5 mg/L
- Stade III : béta 2 microglobuline supérieure à 5,5 mg/L
Actuellement, si la radiographie est normale, on fait une TDM ou une IRM.
Le TEP/FDG avec TDM basse dose peut remplacer le gold standard qui est la radiographie conventionnelle corps entier.
b) Classification de Salmon et Durie PLUS :
La classification de Salmon et Durie PLUS permet une meilleure classification précoce de la maladie. Elle intègre les informations apportées par l'IRM et la TEP/FDG.
Elle distingue :
- Les MGUS : aucune atteinte IRM et TEP/FDG
- Le stade I : moins de 5 lésions focales IRM et/ou TEP/FDG +/- faible infiltration rachidienne diffuse
- Le stade II : 5-20 lésions focales IRM et/ou TEP/FDG +/- infiltration rachidienne diffuse modérée
- Le stade III : plus de 20 lésions focales IRM et/ou TEP/FDG +/- infiltration rachidienne diffuse sévère
Grâce à l'utilisation de la TEP/TDM et/ou de l'IRM, les patients avec myélomes actifs sont distingués de la maladie indolente (infraclinique) et des MGUS.
On peut distinguer les stades II et III de la maladie avec bon ou mauvais pronostic.
Les patients avec le plus mauvais pronostic ont plus de 20 lésions focales à l'IRM et/ou en TEP/FDG et/ou ont une maladie extra-médullaire.
La prise en charge du myélome est fonction du stade dans la classification de Salmon et Durie.
Au stade I, on ne traite pas le patient, mais une surveillance rapprochée est mise en place.
Les stades I à haut potentiel évolutif, les stades II et les stades III nécessitent la mise en route d'un traitement.
Le stade I à haut potentiel évolutif correspond à un stade I avec une lésion osseuse, douloureuse ou non, symptomatique radiologiquement.
9°) Formes cliniques : |
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a) Myélomes asymptomatiques ou indolents :
(Facon 2003) (kyle 2010) (Lütje 2009)
Les myélomes indolents sont découverts essentiellement sur l'électrophorèse des protéines et représentent environ un tiers des myélomes multiples.
Ils évoluent vers un myélome symptomatique, parfois plusieurs années après.
Ils sont classés le plus souvent au stade I de la classification de Salmon et Durie.
Les myélomes classés indolents par les radiographies conventionnelles sont reclassés dans 20% des cas en myélome actif par les autres techniques d'imagerie.
Le myélome indolent ne capte pas le FDG.
Par contre, il est habituellement détecté par l'IRM et/ou le MIBI.
b) Plasmocytomes :
(Adib 2011) (Balayre 2004) (Brant-Zawadzki 2005) (Cotten 2005) (Facon 2003) (Gaura-Schmidt 2011) (Nanni 2008) (Pittet-Barbier 2003) (Pittet-Barbier 2009) (Schirrmeister 2003) (Takahashi 1998) (Vande Berg 1999)Le plasmocytome est une tumeur plasmocytaire osseuse ou des parties molles.
1) Plasmocytomes osseux :
* Généralités :
Le plasmocytome osseux est rare (5-10% des dysglobulinémies malignes plasmocytaires).
On le rencontre à l'âge de 55 ans en moyenne.
Il se présente sous la forme d'une lésion osseuse solitaire, contenant des plasmocytes anormaux, avec un myélogramme et une biopsie ostéomédullaire normaux et une quantité très réduite d'immunoglobulines monoclonales dans le sang.
L'évolution se fait vers un myélome multiple pour 50 à 70% des plasmocytomes solitaires osseux et pour 8 à 50% des plasmocytomes solitaires extra-osseux avec une médiane de 2 ans.
* Clinique :
Les douleurs sont fréquentes, soit localisées, soit à type de radiculalgie.
Il peut survenir des fractures pathologiques (en particulier sur le rachis).
Il se complique de signes neurologiques dans environ 25% des cas, par compression radiculaire ou médullaire.
* Biologie :
On ne retrouve ni anémie, ni hypercalcémie, ni insuffisance rénale en rapport avec la maladie hématologique.
Il n'y a classiquement pas de protéine monoclonale sérique et/ou urinaire.
Toutefois, on peut retrouver un faible taux de protéines monoclonales sériques et/ou urinaires (24-72% des cas).
Par contre, il n'y a jamais d'effondrement des autres classes d'immunoglobulines.
* Radiologie conventionnelle :
Le plasmocytome solitaire osseux touche essentiellement le squelette axial, et en particulier le rachis (50% des cas), principalement sur l'étage lombaire (34%).
Les localisations sacrées sont plus rares.
Il se présente sous la forme d'une ostéolyse géographique, par destruction étendue de l'os spongieux, donnant un aspect évidé au corps vertébral.
L'atteinte des régions postérieures est plus rare, touchant surtout la lame et le pédicule, avec une extension au corps vertébral et à l'espace extra-dural, responsable de compressions neurologiques.
Les corticales sont souvent préservées, voire épaissies.
Chez quelques patients, on observe des érosions de la face endostée de la corticale.
Classiquement, il persiste quelques cloisons intratumorales souvent épaissies.
Parfois, l'aspect est moins typique, à type d'ostéolyse isolée, plus ou moins agressive, ou plus rarement de lésion ostéocondensante (3%).
Le plasmocytome peut se compliquer d'un tassement vertébral, d'une infiltration épidurale, ou plus rarement d'une infiltration d'une vertèbre adjacente en passant par un disque.
* La TDM :
Elle analyse précisément les corticales et les travées osseuses et montre l'aspect évidé du corps vertébral.
Habituellement, la lésion prend peu ou pas le contraste.
Elle permet un bilan d'extension en analysant les parties molles et l'espace épidural.
* L'IRM :
Elle montre une lésion solitaire rachidienne iso ou plus souvent hypointense en T1, avec un discret rehaussement après injection de Gadolinium et un signal hétérogène hyperintense en T2 et en STIR.
L'IRM confirme le respect relatif des corticales avec aspect de vertèbre évidée.
Elle montre la persistance de cloisons intralésionnelles.
Toutefois, les images peuvent être peu ou non spécifiques.
Elle permet le bilan d'extension épidural et montre les risques de compression médullaire et les tassements vertébraux.
L'IRM doit systématiquement être réalisée à la recherche d'autres localisations.
* Scintigraphie osseuse :
Elle n'est pas utile au diagnostic du plasmocytome solitaire osseux.
Cependant, cette pathologie peut être rencontrée lors d'un bilan de douleurs, en particulier rachidiennes.
La scintigraphie osseuse corps entier montre le plus souvent une hyperfixation intense en regard de la lésion. Cette hyperfixation, parfois homogène, peut mimer un tassement vertébral banal (plasmocytome 1a). Cependant, l'aspect du tassement apparaît souvent asymétrique, ce qui plaide en faveur d'un tassement pathologique.
La scintigraphie osseuse peut monter la multiplicité des lésions.
Les images TEMP/TDM montrent une hyperfixation intense qui touche le plus souvent le corps vertébral, souvent asymétrique, en regard d'une lésion ostéolytique qui évide le corps vertébral, avec le plus souvent respect des corticales et présence de cloisons intra-tumorales. Parfois, la lésion est responsable d'un tassement vertébral pathologique (plasmocytome 1b).
* TEP/TDM :
La TEP/FDG permet une exploration corps entier.
Elle a une forte sensibilité, proche de 100%, dans la détection des lésions tumorales plasmocytaires avec une composante lytique.
Elle met en évidence des localisations infracliniques non diagnostiquées par les techniques classiques, et en particulier par l'IRM (entre 30 et 44% des patients classés en plasmocytome solitaire par l'IRM).
Elle induirait une modification de la prise en charge des patients dans près de 30% des cas.
La présence d'au moins une lésion TEP/FDG infraclinique supplémentaire augmente le risque d'évolution vers un myélome multiple.
Elle permet la détermination d'un groupe de plasmocytomes à haut risque d'évolution vers un myélome multiple, qui nécessite un traitement systémique.
Par ailleurs, la TEP/FDG est supérieure à l'IRM pour l'évaluation de la réponse thérapeutique des plasmocytomes solitaires.
2) Plasmocytomes extra-médullaires :
Les plasmocytomes extra-médullaires sont rares (3% des plasmocytomes).Ils touchent essentiellement les voies aérodigestives supérieures et les os crânio-faciaux.
On peut également les rencontrer au niveau des ganglions lymphatiques, des espaces épiduraux, de la paroi thoracique et de l'épaule.
c) Les myélomes non sécrétants et les myélomes non excrétants :
(Cotten 2005) (Ouzzif 2006) (Vande Berg 1999)
On parle de myélome non sécrétant lorsqu'il n'existe pas de synthèse d'immunoglobulines et de myélome non excrétant lorsque l'immunoglobuline sécrétée subit une dégradation intracellulaire ou lorsqu'il y a synthèse et excrétion d'une immunoglobuline de structure anormale qui est détruite par protéolyse extra-cellulaire rapide.
Il s'agit d'une forme rare de myélome (1-5% des myélomes multiples).
Il n'existe classiquement pas d'anomalie à l'électrophorèse des protéines sanguines et urinaires.
Par contre, on peut observer une hypogammaglobulinémie.
Par ailleurs, la VS est peu ou pas élevée, comme dans le myélome à chaînes légères et dans le myélome avec cryoglobulinémie.
Dans les myélomes non excrétants, une immunoglobuline est mise en évidence par immunofluorescence dans le cytoplasme des plasmocytes médullaires.
De façon exceptionnelle, un syndrome néphrotique peut s'associer et même révéler un myélome.
Le syndrome néphrotique est un syndrome paranéoplasique rencontré dans les LH, LMNH et les syndromes myélodysplasiques.
Les lésions osseuses sont généralement diffuses.
Richter et Coll ont rapporté un cas de tumeurs amyloïdes localisées à une côte, un sein et à un poumon dans un myélome multiple non sécrétant.
Chez ces patients, le suivi post-thérapeutique ne peut pas reposer sur la surveillance du pic monoclonal. Il repose sur l'imagerie TEP/FDG.
Les lésions lytiques deviennent non hypermétaboliques en TEP/FDG, ce qui témoigne de leur évolution favorable (rémission).
d) Les myélomes condensants :
(Cotten 2005) (Facon 2003) (Michel 2003) (Narvaez 1998) (Vande Berg 1999)
Les myélomes condensants sont peu fréquents (3 à 4% des myélomes).
Ils touchent des patients plus jeunes et sont associés à une neuropathie périphérique (85% des cas).
Ils sont parfois intégrés dans un POEMS syndrome.
On retrouve des lésions ostéocondensantes plurifocales ou plus souvent une ostéocondensation diffuse.
La scintigraphie est positive, avec parfois un aspect de superscan.
POEMS est l'acronyme pour :
P : Polyneuropathie sensitivo-motrice
O : Organomégalie, à type d'hépatosplénomégalie ou d'adénopathies
E : Endocrinopathie, à type de diabète, d'insuffisance surrénalienne, de gynécomastie, d'aménorrhée ou d'impuissance
M : prolifération plasmocytaire Monoclonale
S : anomalies cutanées (Skin), à type d'hyperpigmentation, d'hypertrichose, d'épaississement cutané, d'angiome ou d'hippocratisme digital
Le POEMS syndrome touche surtout des hommes jeunes.
Les douleurs sont beaucoup plus rares.
La protéine monoclonale a un taux plutôt bas.
Il s'agit surtout de chaînes légères lambda.
L'infiltration médullaire est moindre.
Des anomalies squelettiques sont présentes chez 54 à 95% des patients.
Les examens radiologiques montrent généralement une ou plusieurs lésions focales ostéocondensantes (37 à 50% des cas).
Ces lésions sont essentiellement retrouvées sur le squelette axial et appendiculaire proximal. Plus rarement, il peut exister des lésions ostéolytiques avec un anneau d'ostéocondensation.
Ces lésions doivent faire discuter des métastases osseuses, une tuberculose, une mastocytose, une angiomatose kystique, une maladie de Hodgkin.
Par ailleurs, on peut observer des modifications de type prolifératif, à type de proliférations osseuses des enthèses et des appositions périostées.
Ces lésions touchent surtout la région postérieure du rachis lombaire et sont quasiment pathognomoniques du POEMS syndrome. Elles peuvent également toucher les sacro-iliaques et les articulations costo-vertébrales).
La scintigraphie osseuse est habituellement normale au cours du POEMS syndrome, même lorsque celui-ci s'accompagne de lésions ostéocondensantes.
Narvaez et Coll ont décrit un cas de lésion ostéolytique expansive du sternum avec rupture de la corticale et masse tissulaire, avec hyperfixation scintigraphique, sans doute liée à une réaction périostée en rayon de soleil et à une ostéosclérose corticale associée.
e) Leucémies à plasmocytes :
(Cotten 2005) (Facon 2003) (Vande Berg 1999)
Elles sont rares et se manifestent par une infiltration sanguine périphérique de plus de 20% de cellules plasmocytaires tumorales.
On observe des formes de novo, primitives, sans myélome préexistant (60 % des cas) et des formes secondaires, liées à une transformation tardive d'un myélome multiple.
Les lésions osseuses sont présentes dans environ 50% des formes primitives et dans 70% des formes secondaires.
f) Atteintes des sinus et de l'orbite dans le myélome :
(Ait Moulay 2002) (Balayre 2004) (Hassikou 2007) (Kelly 1991)
L'atteinte de l'orbite dans le myélome est inhabituelle (0,3%).
Elle s'intègre dans le cadre des manifestations crâniennes ou intra-crâniennes du myélome et sont classées en trois groupes : la paralysie des nerfs crâniens uni ou bilatérale, les tumeurs intracrâniennes avec ou sans atteinte des os du crâne et les tumeurs intra-orbitaires.
Le myélome représente 3 à 4% des tumeurs des cavités nasosinusiennes.
Les plasmocytomes solitaires extra-médullaires se localisent dans 80% des cas au niveau de la sous-muqueuse des voies aéro-digestives supérieures, et en particulier dans les cavités nasosinusiennes, à proximité des cavités orbitaires.
Il existe un envahissement ganglionnaire associé dans 10% des cas environ.
Il peut s'agir d'une masse myélomateuse orbitaire dans le cadre d'un myélome extra-médullaire.
L'envahissement de l'orbite peut être secondaire à un plasmocytome sinusien secondairement transformé en myélome multiple.
Les localisations orbitaires se traduisent par un ptôsis, une exophtalmie, liée à une masse intra-orbitaire, une diplopie.
Parfois une cellulite orbitaire bactérienne ou une ostéomyélite du sinus est évoquée.
Sur le plan radiologique, on observe une ostéolyse des parois de l'orbite et une masse tissulaire orbitaire.
Lorsqu'il existe une atteinte du sinus maxillaire, on peut observer des signes de sinusite chronique.
Les tumeurs du sinus maxillaire peuvent soit effondrer le plancher de l'orbite, soit lyser la paroi postérieure du sinus et envahir l'orbite par la fissure orbitaire inférieure.
Lorsqu'il y a une atteinte du sinus maxillaire, on retrouve une opacité du sinus maxillaire et une ostéolyse des parois du sinus.
La TDM précise la masse du sinus maxillaire et l'érosion des parois, touchant en particulier le plancher de l'orbite.
Parfois d'autres sinus sont envahis.
Sur le plan biologique, on observe souvent un pic monoclonal à l'électrophorèse des protéines discret, voire une absence de pic monoclonal.
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