Plan :

1°) Généralités

2°) Maladie des chaînes lourdes alpha

3°) Maladie des chaînes lourdes gamma

4°) Maladie des chaînes lourdes mu

5°) Bibliographie

1°) Généralités :

Les maladies des chaînes lourdes sont des syndromes lymphoprolifératifs B rares, caractérisés par la production d'une immunoglobuline monoclonale de structure anormale, constituée uniquement d'un fragment incomplet de la chaîne lourde de l'immunoglobuline, sans chaîne légère associée.
On distingue trois types de maladies des chaînes lourdes, selon la classe de chaînes lourdes produites par les cellules clonales.
La plus fréquente est la forme alpha (IgA). La forme gamma (IgG) est moins fréquente et la forme mu (IgM) est la plus rare.
Le diagnostic des maladies des chaînes lourdes repose sur l'étude histologique des tissus atteints et sur l'analyse du sérum ou des urines.
L'histologie, couplée aux immunomarquage, montre une population monoclonale positive pour une chaîne lourde, mais négative pour les deux chaînes légères kappa et lambda.
La fréquence de mise en évidence du pic monoclonal est variable et dépend du type de maladie des chaînes lourdes.
Rarement, ces pathologies peuvent s'accompagner de lésions osseuses lytiques.
Le pronostic de ces maladies est très variable d'un patient à l'autre et le traitement n'est pas standardisé.

2°) Maladie des chaînes lourdes alpha :

(Fermand 1992) (Ruskoné-Fourmestraux 2010)

La maladie des chaînes lourdes alpha, touche le système des immunoglobulines A exocrines des muqueuses, et tout particulièrement celui de l'intestin grêle et des ganglions de drainage.
Il s'agirait d'une pathologie proche du lymphome de MALT (Mucosa Associated Lymphoma Tissue), qui s'intégrerait dans le cadre de la maladie immunoproliférative de l'intestin grêle (ImmunoProliférative Small Intestinal Disease : IPSID) et du lymphome méditerranéen (maladie de Seligmann).
C'est la plus fréquente des maladies des chaînes lourdes.

Classiquement, elle atteint l'homme jeune (âge médian 25 ans), originaire du bassin méditerranéen ou du moyen orient.
Plus généralement, ces patients vivent dans des régions où le niveau sanitaire est médiocre et sont touchés par des infections parasitaires du tube digestif et des gastroentérites infectieuses infantiles.
Il existe une relation entre la maladie des chaînes lourdes alpha et la présence de Campylobacter jejuni.
Ce germe serait responsable d'une hyperstimulation du système immunitaire qui aboutirait à la maladie.

Sur le plan clinique, les patients présentent une diarrhée chronique, avec syndrome de malabsorption parfois très sévère et entéropathie exsudative.
On note des douleurs abdominales fréquentes, une stéatorrhée et une perte de poids souvent marquée.
Chez l'enfant, il existe un retard staturo-pondéral.
On peut retrouver un hippocratisme digital.
Il n'y a habituellement pas d'atteinte ganglionnaire périphérique ou profonde, d'hépatomégalie ou de splénomégalie, ou d'atteinte médullaire.
Parfois, on retrouve cependant des adénopathies mésentériques.

Sur le plan anatomopathologique, on observe une infiltration de la muqueuse jéjunale par des cellules plasmocytoïdes.
Une atteinte duodénale et iléale est plus rare.
Un infiltrat identique peut être mis en évidence au niveau des ganglions mésentériques.
La maladie évolue en fait d'un stade plasmocytaire de faible degré de malignité à un lymphome immunoblastique de haute malignité.
Il existe un asynchronisme du stade histologique d'un territoire à l'autre.

L'électrophorèse des protéines sériques ne montre pas de pic monoclonal. Elle est normale dans la moitié des cas ou met en évidence un aspect de large bande dans les alpha 2 globulines.
L'immunofixation montre une réaction avec un antisérum anti-IgA, mais pas un anti-sérum anti-chaînes légères.
On met en évidence des chaînes lourdes alpha, sans expression de chaînes légères dans le sérum, les urines, les sécrétions intestinales ou les cellules infiltrant la muqueuse intestinale.

Sans traitement, on observe quelques rémissions spontanées aux stades précoces de la maladie ou après antibiothérapie.
Mais souvent, l'évolution est progressivement défavorable avec apparition d'un tableau de malabsorption sévère puis décès.

3°) Maladie des chaînes lourdes gamma :

(Fermand 1992)

La maladie des chaînes lourdes gamma (maladie de Franklin) touche des patients plus âgés (âge médian 60-70 ans).
Elle peut cependant survenir chez des sujets jeunes, parfois avant 20 ans.

Le tableau clinique est très varié, allant de l'absence de symptôme (MGUS) à un tableau de syndrome lymphoprolifératif agressif.
On peut retrouver des signes généraux, des adénopathies, une splénomégalie, une anémie, un oedème du palais et de la luette par infiltration tumorale.
Il existe des manifestations auto-immunes dans un tiers des cas, à type de purpura thrombopénique idiopathique, d'anémie hémolytique auto-immune, de vascularite, de lupus, de polyarthrite rhumatoïde, de syndrome de Gougerot-Sjögren…

Sur le plan biologique, son diagnostic repose sur le mise en évidence, par immunofixation du sérum et des urines, de fragments monoclonaux libres de chaînes lourdes IgG, sans production associée de chaînes légères monoclonales.
A l'électrophorèse des protéines sériques, plus de la moitié des patients ont un composant sérique monoclonal, le plus souvent sous la forme d'un pic à base élargie.
On retrouve également une protéinurie supérieure à 1 g/24h chez plus de 50% des patients.

Les clichés radiographiques peuvent mettre en évidence des lésions osseuses lytiques.
Ces lésions osseuses sont cependant rares.

Sur le plan anatomopathologique, il existe des infiltrats polymorphes de lymphocytes, de plasmocytes, d'immunoblastes et d'éosinophiles.
Des dépôts amyloïdes sont rarement retrouvés.

La médiane de survie est d'environ 1 an, mais elle est en fait très variable, de quelques mois à plusieurs années.
Le traitement repose sur la chimiothérapie, uniquement chez les patients symptomatiques.

4°) Maladie des chaînes lourdes mu :

(Fermand 1992)

C'est la forme la moins fréquente de maladies des chaînes lourdes.

Le tableau clinique est celui d'une leucémie lymphoïde chronique ou d'un lymphome lymphocytique d'évolution lente.
Il existe des adénopathies périphériques qui sont moins fréquentes que dans la leucémie lymphoïde chroniques.
L'atteinte est principalement abdominale, avec hépatomégalie, splénomégalie et adénopathies.
Des lésions osseuses ostéolytiques et des fractures pathologiques sont décrites dans quelques cas, essentiellement sur le squelette axial.
La survenue d'une polyarthrite rhumatoïde au cours de cette affection est fréquente.

Sur le plan biologique, on met en évidence un composant monoclonal constitué de fragments de chaînes lourdes dans le sérum.
L'électrophorèse des protéines sériques est normale ou montre une hypogammaglobulinémie.
On peut observer parfois une sécrétion urinaire de chaînes légères libres (kappa) et une protéinurie de Bence Jones.
Ces patients peuvent développer une néphropathie et une amylose.

Sur le plan anatomopathologique, on retrouve au niveau médullaire des cellules plasmocytaires vacuolisées.

L'évolution de la maladie est variable, avec une survie de quelques mois à plusieurs années.
Le traitement est sensiblement comparable à celui de la leucémie lymphoïde chronique.

5°) Bibliographie :

- Ruskoné-Fourmestraux A, Rambaud JC
Maladie des chaînes alpha
Encycl Méd Chir (Elsevier Masson SAS, Paris), Gastro-entérologie, 9-088-A-12, 2010