La tomoscintigraphie cérébrale à l'HM-PAO dans les accidents vasculaires ischémiques transitoires

Plan :

Physiopathologie

Réalisation de l'examen

Résultats

L'accident ischémique cérébral transitoire (AIT) est un accident vasculaire de courte durée (inférieure à 24 heures), réversible et localisé. Son diagnostic est difficile et repose essentiellement sur l'interrogatoire du patient et de son entourage. L'examen neurologique est le plus souvent normal en dehors de l'épisode aigu.
Pourtant il s'agit d'un véritable "syndrome de menace cérébrale". Sa méconnaissance est lourde de conséquences puisqu'il précède dans un tiers des cas environ l'installation d'un accident vasculaire définitif, parfois massif.
Il convient donc de savoir l'évoquer devant tout épisode neurologique de courte durée, même atypique, et de réaliser un bilan comprenant:

• un scanner cérébral qui aura pour but d'éliminer une pathologie hémorragique ou tumorale, mais qui pourra montrer dans un cas sur quatre une hypodensité témoin d'un infarctus cérébral;
• un doppler des vaisseaux du cou et éventuellement un doppler transcrânien à la recherche de plaques d'athérome, d'une dissection ou d'une lésion anévrismale;
• une échocardiographie trans-thoracique ou trans-oesophagienne pour éliminer une cardiopathie emboligène;
• et la recherche d'une diminution de la réserve hémodynamique cérébrale par tomoscintigraphie cérébrale après injection d'un indicateur de la perfusion cérébrale, tel que l'Héxaméthyl Propylène Amine Oxime (HMPAO: Cérétec®).

I - Physiopathologie :

L'HMPAO est un complexe liposoluble qui est rapidement clairé du sang après injection intraveineuse. Il traverse librement la barrière hémato-encéphalique et reste piégé au niveau du cerveau du fait de sa transformation en un complexe hydrosoluble. Son taux de fixation est directement proportionnel à celui du débit sanguin cérébral régional. Il est marqué par un traceur radio-isotopique courant en médecine nucléaire, le Tc-99m (20 à 30 mCi).

Cette étude peut être sensibilisée par l'Acétazolamide (Diamox®) qui permet une étude de la réserve hémodynamique cérébrale. Il s'agit d'un inhibiteur de l'anhydrase carbonique qui produit indirectement une vasodilatation de la microcirculation cérébrale probablement par élévation de la concentration cérébrale en CO₂.
La tomoscintigraphie cérébrale à l'HMPAO est un examen fonctionnel qui doit toujours être interprété en fonction du contexte clinique et des examens morphologiques réalisés (scanner, IRM).

II - Réalisation de l'examen :

Le patient doit être placé en décubitus dorsal, au calme, dans une pièce peu éclairée. Une voie veineuse sera mise en place quelques minutes avant l'examen et entretenue au moyen d'une perfusion.
Le test de stimulation consiste à injecter 1 g d'Acétazolamide par voie intraveineuse lente 20 à 25 minutes avant l'injection de l'HMPAO et à surveiller le patient cliniquement (fréquence cardiaque et pression artérielle).
L'examen tomoscintigraphique débute 20 à 30 minutes après l'injection de l'HMPAO.
Sur le plan pratique selon les habitudes, on peut :

• soit réaliser une première tomoscintigraphie à l'état de base et une deuxième tomoscintigraphie après sensibilisation par l'Acétazolamide;
• soit réaliser une tomoscintigraphie après sensibilisation par l'Acétazolamide et ne réaliser un contrôle à l'état de base que chez les patients chez lesquels cet examen est anormal.

La reconstruction tomographique permet d'analyser la perfusion cérébrale en utilisant des coupes transverses, sagittales et frontales.

III - Résultats :

A l'état de base, il peut exister une hypofixation dans le territoire de l'AIT qui décroît au fil des jours. Cette hypofixation correspond à une diminution localisée, mais marquée, du débit sanguin cérébral régional. La probabilité d'observer des lésions est proportionnelle à la durée de l'accident.

Après stimulation par l'Acétazolamide, on retrouve dans 65 % des cas des anomalies focales de la réserve hémodynamique, même à distance de l'épisode neurologique. La diminution de la réactivité cérébrale implique une circulation collatérale compromise.

Il est actuellement établit que les patients qui ont présenté un AIT et qui sont porteurs d'une sténose hémodynamiquement significative de la carotide interne (supérieure à 70 %) constituent une population à risque. Ces patients tirent avantage d'une chirurgie de revascularisation carotidienne (endartériectomie). Pour les patients porteurs d'une ou plusieurs sténoses moins serrées des vaisseaux du cou, les indications chirurgicales restent encore incertaines. Les travaux récents semblent montrer que la diminution de la réserve hémodynamique cérébrale permet de reconnaître les patients à risque. En effet, ces patients voient cette réserve se normaliser au troisième mois postopératoire, ce qui témoignerait de l'efficacité du traitement chirurgical. Le même résultat a été montré chez les patients porteurs d'une sténose carotidienne asymptomatique.

L'incidence des AIT est d'environ 30 pour 100.000 personnes par an en France. Elle semble en fait sous-estimée car le diagnostic est souvent méconnu.
Le traitement comprenant la correction des facteurs de risque, un traitement anti-agrégant plaquettaire et la chirurgie de revascularisation carotidienne, diminue significativement la survenue d'un accident vasculaire cérébral définitif.
La tomoscintigraphie cérébrale à l'HMPAO après stimulation par l'Acétazolamide peut permettre d'identifier les patients à haut risque vasculaire. C'est pourquoi il présente un certain intérêt, en association avec les examens morphologiques dans le bilan de la pathologie cérébrale vasculaire.

Bibliographie :

- Granier P., Stoffel M., Keyeux A. - Apport de la tomoscintigraphie cérébrale à l'HMPAO dans le diagnostic des AIT - Cardiologie Pratique 1993 ; 259 : 11 - 12.