la scintigraphie rénale au dtpa (ou au mag3) sensibilisée par le captopril

Hypertension artérielle rénovasculaire et scintigraphie rénale sensibilisée par le Captopril

Les examens complémentaires prescrits dans le bilan d'une HTRV

La scintigraphie rénale sensibilisée par le Captopril

La stratégie d'exploration

Les limites de le scintigraphie rénale

Conclusion

Dans les pays industrialisés, l'hypertension artérielle (HTA) touche environ 10 % de la population. Elle est le plus souvent essentielle. L'HTA rénovasculaire (HTRV), bien que peu fréquente (moins de 1 % de toutes les HTA), représente une étiologie potentiellement curable.
L'HTRV est due, dans 3/4 des cas, à une sténose athéromateuse et dans 1/4 des cas à une lésion fibrodysplasique. Les autres étiologies sont plus rares et variées (anévrismes, artérites...).
Les sténoses artérielles rénales sont relativement fréquentes. On les rencontre même chez des patients non hypertendus (jusqu'à 30 - 50 % dans des séries autopsiques). La découverte d'une sténose artérielle rénale chez un patient hypertendu ne signifie donc pas que l'HTA est d'origine rénovasculaire.
La preuve diagnostique de l'HTRV n'est faite qu'a posteriori, lorsque l'HTA est corrigée ou au moins améliorée par le traitement chirurgical ou l'angioplastie.
La revascularisation rénale ne guérit en fait que 45 à 50 % des HTA associées à une sténose artérielle rénale.
Les méthodes de revascularisation sont responsables d'autre part d'environ 10 % de complications graves et de 2 % de décès.
La revascularisation peut être envisagée pour traiter l'HTRV, mais également pour sauvegarder le parenchyme rénal menacé par une sténose artérielle sub-occlusive, en particulier en cas d'insuffisance rénale ou de petit rein.
Cet article a pour but de préciser les indications et le mode de réalisation de la scintigraphie rénale sensibilisée par le Captopril dans l'HTA. Il se fonde en partie sur l'excellente revue faite par A. Prigent dans l'European Journal of Nuclear Medicine (Eur. J. Nucl. Med. 1993; 20 :625-644).

I - Les examens complémentaires prescrits dans le bilan d'une HTRV :

De multiples méthodes d'exploration, radiologiques ou biologiques, peuvent entrer dans le bilan de l'HTRV. Elles se regroupent en trois catégories dont nous allons successivement discuter.

1°) Les méthodes permettant de visualiser la sténose rénale :

* L'artériographie est la méthode de référence. Il s'agit d'une technique invasive et onéreuse, qui peut être responsable de complications vasculaires ou rénales. Les complications majeures représentent 1,2 % (emboles, thromboses, toxicité du produit de contraste). Les décès sont rares (0,l %). Une sténose est dite significative si elle réduit d'au moins 50 % le diamètre luminal (ou 70 % le calibre de l'artère). Il n'existe pas actuellement de méthode de quantification objective. Enfin et surtout, la relation entre réduction du calibre artériel et degré d'ischémie rénale est faible.

* L'angiographie numérisée par voie veineuse (DIVA) est moins invasive et moins onéreuse, mais elle pèche par une résolution plus faible, responsable d'artéfacts (10 % d'examens interprétables). Sa sensibilité est de l'ordre de 80 %. Les faux négatifs sont fréquents en cas de fibrodysplasie (jusqu'à 50 %).

* L'Echographie-Doppler est une technique non invasive et peu onéreuse, qui demande un minimum d'une heure d'examen pour un opérateur expérimenté. Il s'agit d'un examen très opérateur-dépendant. L'introduction du doppler couleur ne semble pas améliorer sa sensibilité qui varie selon les études entre 75 et 100 %. Sa spécificité varie entre 73 et 100 %.

* L'intérêt de l'imagerie par résonance magnétique nucléaire est encore en cours d'évaluation. Elle réalise une angiographie sans injection de produit de contraste. Elle ne semble fiable que pour le segment artériel proximal. L'examen dure environ 40 mn.

* Le scanner spiralé semble prometteur, mais des travaux complémentaires sont nécessaires pour l'évaluer de façon satisfaisante.

2°) Les méthodes permettant de mettre en évidence l'hyperactivité du système rénine-angiotensine :

Elles sont simples et peu coûteuses, mais leur intérêt clinique est loin d'être prouvé.

* L'activité rénine plasmatique (ARP) ou la concentration plasmatique de rénine active n'ont que peu d'intérêt. Leur sensibilité et leur spécificité sont faibles (respectivement 57 % et 66 %).

* Le test au Captopril permet de mesurer l'augmentation de l'ARP après une prise unique de Captopril. Sa sensibilité et sa spécificité sont très variablement appréciées selon les études (respectivement 34 à 100 % et 72 à 95 %).

3°) Les méthodes permettant de localiser de manière directe ou indirecte l'asymétrie de sécrétion de rénine :

* L'urographie intraveineuse avec clichés précoces minutés n'est plus indiquée de nos jours en raison de ses faibles performances diagnostiques (sensibilité et spécificité voisines de 60 %).

* Le cathétérisme étagé des veines rénales avec mesure de l'ARP (ou de la rénine) permet de mettre en évidence l'asymétrie de production de rénine. Il est abandonné au profit des méthodes isotopiques par certaines équipes en raison de ses plus faibles performances diagnostiques (sensibilité 80 %; spécificité 62 %; valeur prédictive positive 92 %; valeur prédictive négative 35 %).

4°) Les méthodes isotopiques seront détaillées dans le chapitre suivant.

II - La scintigraphie rénale sensibilisée par le Captopril :

Il s'agit d'un examen non invasif, fiable et précis, faisant appel à des radio-isotopes, très peu irradiant, mais relativement onéreux.

1°) La sélection des patients :

La scintigraphie rénale doit être réalisée après sélection clinique des patients.

Certains signes doivent faire évoquer une HTRV :
- Début brutal d'une hypertension avant 20 ans ou après 50 ans ;
- Aggravation brutale d'une HTA préalablement contrôlée ;
- HTA réfractaire chez un patient compliant ;
- HTA maligne ou accélérée ;
- HTA chez un fumeur porteur de sténoses artérielles dans d'autres territoires ;
- Présence d'un souffle systolo-diastolique abdominal ;
- HTA avec insuffisance rénale inexpliquée progressive ou insuffisance rénale réversible induite par un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou tout autre traitement anti-hypertenseur ; - Multiples épisodes d'OAP chez un patient hypertendu insuffisant rénal.

2°) La préparation des patients :

Les traitements anti-hypertenseurs peuvent influencer le résultat de la scintigraphie rénale en modifiant la sécrétion de rénine, ou l'hémodynamique intra-rénale (faux positifs et faux négatifs). Il est préférable de réaliser le test après arrêt de tout traitement. Deux types de médicaments anti-hypertenseurs doivent être impérativement arrêtés :
- les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, 3 jours avant pour les molécules à demi-vie courte et 5 jours avant pour les molécules à demi-vie plus longue ;
- les diurétiques doivent être stoppés au moins 48 heures avant.
De même un régime sans sel doit être interrompu 48 à 72 heures avant l'examen.

3°) La réalisation du test :

Le patient est laissé en décubitus dorsal pendant toute la durée de l'étude. Une voie veineuse périphérique est mise en place et entretenue par une perfusion de sérum glucosé à 5 %. Une hydratation per os est systématiquement donnée (10 ml/Kg).
Une première scintigraphie rénale est réalisée à l'état de base, après l'injection en bolus du traceur marqué au Technétium 99m (99m-Tc). L'acquisition, en incidence postérieure, se fait en mode dynamique pendant 30 mn.
Un test au Captopril clinique est ensuite réalisé après la prise de 50 mg per os. Le pouls et la tension artérielle sont surveillés toutes les 15 mn pendant une heure. Le patient, de préférence à jeun, doit croquer son Captopril et l'avaler avec un peu d'eau pour permettre une absorption digestive optimale.
Une deuxième scintigraphie rénale est alors réalisée pour évaluer l'effet du Captopril.
La durée totale du test est de 2 heures 30 lorsqu'il est réalisé en un seul temps.

4°) Le traceur à utiliser :

Deux types de traceurs technétiés sont actuellement utilisés de façon routinière en Médecine Nucléaire :
- d'une part le DTPA (Acide Diéthylène Triamine Pentacétique), éliminé par filtration glomérulaire est comparable à l'inuline ;
- d'autre part le MAG 3 (Mercaptoacyltriglycine), éliminé par sécrétion tubulaire, mais également par filtration glomérulaire qui a un comportement proche de l'Hippuran.
Actuellement, le DTPA est le produit le plus utilisé chez les patients avec fonction rénale normale. Le MAG 3 est préféré en cas d'insuffisance rénale (créatininémie > 200 µMoles/1).

5°) L'interprétation des résultats :

a) Les bases physiopathologiques :

Les effets d'une sténose rénale évoluent en deux phases successives dans le temps :
- A la phase initiale, la sténose provoque, du côté atteint, une baisse de la pression de perfusion glomérulaire et une ischémie rénale qui induit une hyperproduction de rénine et d'angiotensine II. Cette dernière entraîne une vasoconstriction de l'artériole efférente post-glomérulaire, ce qui rétablit la pression de perfusion glomérulaire et normalise ou même augmente le débit de filtration glomérulaire (DFG). De l'autre côté‚ le DFG est majoré et la production de rénine est effondrée. L'administration d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine diminue la production d'angiotensine II et provoque la levée de la vasoconstriction de l'artériole efférente, ce qui fait s'effondrer de façon unilatérale la pression de perfusion glomérulaire et donc le GFR. A ce stade, le traitement de la sténose artérielle rénale guérit l'HTA.
- A la phase tardive, du côté de la sténose, le DFG est effondré et la production de rénine est diminuée ou nulle. De l'autre côté‚ le DFG est normal ou diminué‚ et la production de rénine est nettement augmentée. L'administration d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion ne modifie plus de manière significative le DFG. Le traitement de la sténose ne permet plus la guérison de l'HTA.

b) Les critères d'interprétation :

1) Les critères visuels :

Dans un premier temps, la séquence d'images obtenues est analysée de façon visuelle. Plusieurs index, comparables à ceux permettant l'interprétation de l'UIV, sont utilisés :
- l'asymétrie de taille des reins,
- le retard d'apparition du traceur dans le pyélon,
- la rétention prolongée du traceur dans le pyélon,
- un uptake parenchymateux hétérogène (compatible avec une sténose artérielle rénale segmentaire).

2) Les critères quantitatifs :

L'étude des rénogrammes (courbes représentant la variation d'activité en fonction du temps) permet de calculer de multiples index quantitatifs. Le calcul de ces index donne des renseignements précis et reproductibles, ce qui permet d'améliorer la sensibilité de détection de l'HTRV et de comparer les examens entre eux et dans le temps (suivi de l'évolution d'une sténose connue).
Les plus utilisés sont les suivants :
- la captation maximale ou fonction relative de chaque rein, exprimée en pourcentage,
- la pente ascendante de la courbe de captation ou des index dérivés (Kirschner, Washida...),
- le temps du maximum d'activité (T max),
- le temps de transit parenchymateux,
- l'activité résiduelle à la 30ème mn,
- la pente d'excrétion (Tl/2).
Certains de ces index visuels et quantitatifs ont été évalués dans l'étude multicentrique européenne sur le DTPA et appliqués aux examens avant et après Captopril. La séquence d'images a été analysée de façon semi-quantitative. Un score supérieur ou égal à 2 a été considéré comme pathologique. La captation relative était considérée comme pathologique en dessous de 40 %, et le T max entre 2 mn et 10 mn. En analysant la détérioration entre l'examen sans Captopril et l'examen après Captopril, les critères de positivité suivants ont été retenus :
- une détérioration du néphrogramme avec score supérieur ou égal à 2,
- une captation relative inférieure à 40 % et qui diminue de plus de 5 %,
- un T max entre 2 mn et 10 mn avec majoration de plus de 2 mn.

Aux USA un groupe d'experts a déterminé une gradation du néphrogramme (Consensus Commitee of the Working Party on Diagnostic Criteria for Renovascular Hypertension). Cette gradation permet de définir la probabilité d'HTRV en fonction du néphrogramme avant et après Captopril et surtout en fonction des variations entre ces deux néphrogrammes.
A partir de l'analyse du néphrogramme on détermine :
- le grade 0 : normal,
- le grade 1 : retard modéré du pic (T max entre 6 et 11 mn),
- le grade 2 : retard net du pic (T max > 11 mn), avec un grade 2 A s'il persiste une phase excrétoire et un grade 2 B s'il n'existe plus de phase excrétoire.
La probabilité d'une HTRV est d'autant plus forte que le grade du néphrogramme est élevé et qu'il existe une plus forte augmentation de grade entre l'examen avant et l'examen après Captopril.

III - La stratégie d'exploration :

La scintigraphie rénale sensibilisée par le Captopril peut être utilisée de deux façons dans le bilan des HTA suspectées d'être d'origine rénovasculaire :
- soit en screening chez tous les patients suspects. Il faut, dès lors, utiliser le protocole qui a la meilleure sensibilité au détriment de la spécificité. On réalisera donc uniquement une scintigraphie rénale post-Captopril (sensibilité 92 % ; spécificité 65 %). Tous les patients dont le test est positif sont alors explorés par artériographie.
- soit pour prouver l'imputabilité d'une sténose rénale connue dans l'HTA et donc le caractère réversible de cette HTA après revascularisation. On utilisera alors le protocole qui a la meilleure spécificité au détriment de la sensibilité. Pour cela on réalisera une scintigraphie avant et après Captopril et on ne tiendra compte que des variations entre ces deux examens (sensibilité 76 % ; spécificité 90 %). Tous les patients dont le test est positif seront traités revascularisés. La survenue de variations avant et après Captopril a une valeur prédictive positive de 97 % et une valeur prédictive négative de 72 % pour prédire la guérison ou au moins l'amélioration d'une HTRV.

IV - Les limites de le scintigraphie rénale :

Elles sont au nombre de trois : les petits reins, l'insuffisance rénale et les sténoses bilatérales.
- Le problème des petits reins :
Un rein diminué de taille et/ou de fonction est responsable d'un faux positif à la scintigraphie rénale réalisée avec ou sans Captopril. Il ne faut donc tenir compte que des variations avant et après Captopril. Une absence de variation plaide, s'il existe une sténose rénale, pour une HTRV non réversible. Une revascularisation peut cependant être envisagée pour sauver le parenchyme rénal encore fonctionnel. L'évaluation du parenchyme rénal encore fonctionnel se fait au moyen d'une scintigraphie rénale au DMSA.
- Le problème des sténoses artérielles rénales bilatérales :
Les sténoses bilatérales retentissent de façon bilatérale sur la filtration glomérulaire. Ce retentissement est en général asymétrique. On observe donc un effondrement bilatéral (et souvent asymétrique) des courbes de captation et des index. Très souvent cependant un effondrement bilatéral des courbes correspond à un faux positif lié à la prise de diurétiques et/ou d'un régime désodé.
- Le problème de l'insuffisance rénale :
L'altération bilatérale de la filtration glomérulaire rend impossible l'utilisation d'un traceur glomérulaire comme le DTPA-Tc 99m (dès 200 µM/1 de créatininémie). Le MAG 3-Tc 99m doit alors être utilisé. Dans cette indication sa valeur diagnostique reste encore en évaluation. Là encore seules les variations entre le test avant et après Captopril peuvent être retenues. L'insuffisance rénale diminue très nettement la sensibilité du test au Captopril. En cas d'insuffisance rénale, la revascularisation peut également être retenue pour sauver le parenchyme encore fonctionnel, menacé par des sténoses rénales.

V - Conclusion :

La scintigraphie rénale sensibilisée par le Captopril est un examen non invasif et peu irradiant, mais relativement onéreux. Elle nécessite un tri clinique préalable, de façon à sélectionner les patients à risque d'HTRV et l'arrêt des thérapeutiques anti-hypertensives (diurétiques et inhibiteurs de l'enzyme de conversion).
Lorsque ces conditions sont respectées, la scintigraphie rénale sensibilisée par le Captopril est l'examen non invasif qui a la meilleure sensibilité et la meilleure spécificité (DIVA comprise) dans le bilan des HTRV. Elle permet de plus de sélectionner les patients qui répondront au traitement chirurgical.
Cet examen qui reste encore confidentiel, mérite de voir dans l'avenir ses indications augmenter, car il permet la meilleure stratégie d'exploration des HTRV.

Bibliographie :

- Granier P. - Hypertension artérielle rénovasculaire et scintigraphie rénale sensibilisée par le Captopril - Cardiologie Pratique 1995 ; 330 : 1 - 11
- Maisey M.N., Britton K.E., Gilday D.L. - Clinical Nuclear Medicine - Chapman and Hall Medical 1991.
- Mettler F. A., Guiberteau M. J. - Essentials of Nuclear Medicine Imaging - W. B. Saunders Compagny 1991
- Prigent A. et coll. - Eur. J. Nucl. Med. 1993; 20 : 625-644