pathologie thyroïdienne et médecine nucléaire

Pathologie thyroïdienne

Les maladies de la glande thyroïde sont relativement fréquentes.
Elles prédominent nettement chez la femme.
Lors de l'exploration de cette pathologie, le spécialiste en Médecine Nucléaire peut être confronté à plusieurs situations cliniques :

un nodule thyroïdien ;

un goitre euthyroïdien ;

une hyperthyroïdie ;

une hypothyroïdie ;

une thyroïdite.

Ces différentes situations seront analysées successivement, après une brève mise au point sur les radiotraceurs utilisés.
L'Iode 131 a été historiquement le premier traceur utilisé.
Il a une demi-vie physique longue (8 jours). Il émet un rayonnement gamma très énergétique (364 Kev) qui est peu adapté à la détection par une gamma caméra.
C'est également un émetteur de rayonnements bêta qui ont un effet destructeur sur les cellules thyroïdiennes.
Il n'est actuellement plus indiqué que dans les cancers thyroïdiens et pour le traitement de certaines formes d'hyperthyroïdie.
L'iode 123 a une énergie idéale pour l'imagerie (rayonnements gamma de 159 Kev).
Il a l'inconvénient d'un coût élevé et d'une faible disponibilité (sur commande).
Le Technétium 99m est une émetteur gamma d'énergie optimale pour l'imagerie (rayonnements gamma de 140 Kev).
Il est disponible dans tous les services de Médecine Nucléaire. Son coût est peu élevé.
C'est actuellement le produit utilisé en première intention pour l'exploration de la pathologie thyroïdienne.

I - Les nodules thyroïdiens :

Ce sont des zones de modifications morphologiques du tissu thyroïdien détectées à la palpation ou par l'échographie. Ces nodules peuvent être uniques ou multiples.
La glande thyroïde peut être de taille normale ou hypertrophiée.
Ce sont des anomalies fréquentes (5 % de la population), avec une prédominance féminine (sex-ratio 4/1).
Le problème posé par les nodules thyroïdiens est la nature des cellules qu'ils contiennent.
Le risque de malignité est modéré mais réel (environ 10 % des nodules opérés).
La palpation cervicale donne une idée de la taille du nodule et de sa consistance.
La biologie étudie la fonction globale de la glande qui est le plus souvent normale.
L'échographie précise sa taille, ses rapports, son échogénicité et sa vascularisation.
La scintigraphie thyroïdienne détecte les nodules à partir de 10 mm (parfois de 8 mm s'ils sont périphériques). Elle permet d'apprécier leur caractère fonctionnel ou non.
Elle permet de distinguer des nodules hyperfixants, hypofixants ou isofixants.

Les nodules hyperfixants : ils sont dits chauds (5 à 10 %)

Les nodules chauds se présentent comme des zones qui fixent le radiotraceur de façon plus intense que le reste de la glande.
La fixation au sein du nodule témoigne de la présence de tissu thyroïdien normal hyperfonctionnel.
En fonction de l'autonomie du tissu thyroïdien intranodulaire et de l'importance de sa production hormonale, on peut rencontrer :
un nodule chaud au sein d'une glande qui fixe normalement le traceur ;
un nodule chaud au sein d'une glande qui fixe peu le traceur (nodule chaud partiellement extinctif) ;
un nodule chaud isolé sans fixation du reste de la glande (nodule chaud extinctif).
Le taux de captation de la thyroïde pour le radiotraceur est normal ou modérément augmenté selon le fonctionnement global de la thyroïde.
La biologie thyroïdienne montre un fonctionnement normal ou augmenté de la glande.
Les nodules chauds sont dans leur immense majorité des nodules bénins (moins de 1 % de cancers).
Il faut cependant connaître la possibilité de nodules chauds en Technétium et froids en Iode 123. Ce sont des nodules dans lesquels il y a captation de l'iode, mais pas d'organification (le Technétium contrairement à l'iode est capté mais pas organifié).

Les nodules hypofixants : ils sont dits froids (80 %)

Les nodules froids se présentent comme des zones qui fixent peu ou pas le radiotraceur.
L'absence de fixation témoigne de l'absence de tissu thyroïdien fonctionnant normalement.
Le taux de captation de la thyroïde pour le radiotraceur est le plus souvent normal Les dosages hormonaux confirment le plus souvent l'euthyroïdie.
Le problème posé par ce type de nodules est le risque de malignité (environ 10 % des nodules opérés).
La nature exacte des nodules ne peut être déterminée que par l'examen anatomopathologique (chirurgie) ou éventuellement, pour certains, par la cytologie (ponction).

Certains éléments rendent suspect le nodule et doivent conduire à la chirurgie :

le jeune age du patient ;

le sexe masculin ;

un antécédent d'irradiation cervicale ;

un nodule très ferme à la palpation ;

son caractère évolutif (augmentation de volume) ;

un nodule hypoéchogène à l'échographie ;

un nodule hypofixant à la scintigraphie ;

des cellules abondantes et atypiques à la ponction ;

pour certains une fixation du Thallium au sein du nodule en scintigraphie.

Les nodules isofixants : ils sont dits tièdes (10 à 15 %)

En fait il s'agit le plus souvent de lésions froides enchâssées au sein du parenchyme thyroïdien et donc entourées de tissu sain.
Ils doivent être considérés comme des nodules froids.

II - Les goitres euthyroïdiens :

Un goitre est une augmentation de volume du corps thyroïde.

Le goitre simple

Il correspond à une hypertrophie diffuse du corps thyroïde, normofonctionnelle, non inflammatoire et non néoplasique.
Il touche environ 12 % de la population. Il a un caractère familial et une prédominance féminine (sex-ratio 6/1).
Son évolution est influencée par les épisodes de la vie génitale (puberté, grossesse, ménopause).
On distingue le goitre endémique et le goitre sporadique.
Les dosages hormonaux confirment l'euthyroïdie.
L'échographie permet de mesurer la glande et d'évaluer sa structure.
La scintigraphie montre le caractère homogène ou hétérogène de la fixation.
Avec le temps la structure du goitre peut se transformer. Il apparaît des formations nodulaires intraparenchymateuses. Le goitre devient un goitre multinodulaire.

Le goitre multinodulaire

Il est le plus souvent latent. On observe à la palpation une hypertrophie diffuse, irrégulière, et bosselée.
Sur le plan biologique les dosages hormonaux confirment l'euthyroïdie et il peut exister une élévation des anticorps anti-thyroïdiens.
L'échographie analyse la structure de la glande, montre les différents nodules et permet de les mesurer précisément.
La scintigraphie évalue l'hétérogénéité de la glande et met en évidence le caractère chaud ou froid des nodules.
Avec le temps, le goitre peut devenir plongeant et se compliquer :
- compression (śsophage, trachée, récurrent),
- hyperthyroïdie (autonomisation d'un ou de plusieurs nodules chauds),
- dégénérescence néoplasique,
- strumite.

III - L'hyperthyroïdie :

L'hyperthyroïdie est un dysfonctionnement avec sécrétion excessive d'hormones thyroïdiennes dont la conséquence est la thyrotoxicose.

Sur le plan clinique l'hypermétabolisme se traduit par :
- une nervosité,
- un tremblement fin des extrémités,
- une asthénie,
- une thermophobie,
- une diarrhée,
- une peau chaude et moite,
- une perte de poids avec appétit conservé,
- une tachycardie sinusale, parfois associée à des crises de tachycardie paroxystique,
- une exophtalmie (dans la maladie de Basedow).

La biologie est fonction de l'étiologie.
L'échographie permet de caractériser les anomalies thyroïdiennes.
Les examens morphologiques (scanner et IRM) permettent d'explorer les différentes formes cliniques.

La production excessive d'hormone thyroïdienne peut provenir :

a) de l'ensemble de la thyroïde :

* la maladie de Basedow est liée à une stimulation par des immunoglogulines thyroïdostimulantes (TSI) ou détectées par techniques de déplacement (TBII).
C'est la cause la plus fréquente d'hyperthyroïdie.
La TSH est alors effondrée et les hormones libres sont majorées.
La scintigraphie met en évidence une fixation intense et homogène.

* l'hyperthyroïdie induite par prise excessive d'iode se traduit par une absence de fixation à la scintigraphie thyroïdienne.
La TSH est basse et les hormones libres sont augmentées.
Cette forme d'hyperthyroïdie est souvent liée à des produits riches en iode (examens de contraste) ou des médicaments (amiodarone).
L'hyperthyroïdie liée à l'amiodarone peut être d'origine toxique (absence de fixation thyroïdienne) ou autoimmune (fixation faible).

* la thyroïdite sub aigue de De Quervain est liée à une agression virale.
La fixation thyroïdienne est faible et franchement hétérogène.
Dans sa phase précoce il existe une diminution de la TSH et une élévation des hormones libres.

* les causes plus rares :
- stimulation par l'hormone gonadotrophique placentaire dans le mole hydatiforme ou choriocarcinome,
- stimulation excessive par la TSH hypophysaire par adénome thyréotrope. Elle est liée à une tumeur de l'hypophyse. La fixation thyroïdienne est majorée de façon uniforme,
- résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes (exceptionnel).

b) d'une partie de la glande :

* le nodule chaud toxique se présente sur le plan scintigraphique comme une plage localisée qui fixe fortement le radiotraceur (le nodule chaud). Le reste de la glande ne présente pas de fixation (extinction du reste de la glande).
Sur le plan biologique, la TSH est basse et les hormones libres sont augmentées.

* le goitre multinodulaire avec nodules hyperfonctionnels, se traduit par une fixation très hétérogène avec une ou plusieurs zones d'hyperfixation intense (le ou les nodules chauds).
La TSH est basse et les hormones libres sont augmentées.

c) d'une production ectopique (rares) :

* métastases fonctionnelles d'un cancer thyroïdien,
* goitre ovarien toxique,
* apport exogène par thyrotoxicose factice (exceptionnel), est liée à une prise excessive d'hormones thyroïdiennes thérapeutique ou cachée. La fixation thyroïdienne est effondrée.

IV - L'hypothyroïdie :

Il s'agit d'un hypométabolisme dû à une carence en hormones thyroïdiennes en rapport avec un hypofonctionnement thyroïdien.

Sur le plan clinique l'hypométabolisme se traduit par :
- un ralentissement des capacités physiques et intellectuelles,
- une fatigue et un manque d'entrain,
- une frilosité,
- une constipation,
- des cheveux secs et cassants,
- une peau sèche, froide, rêche, jaunâtre, écaillée,
- une prise de poids,
- une bradycardie.
La biologique montre en général une majoration de la TSH et une diminution des hormones libres.
La scintigraphie montre une absence de fixation au niveau de la loge thyroïdienne ou montre une faible fixation d'allure hétérogène.

Sur le plan étiologique on distingue :

a) l'hypothyroïdie congénitale :

Elle est peu fréquente (1/5000 naissances).
Elle est détectée de façon systématique au 5ème jour de vie.
On distingue l'athyroïdie, la dysplasie, l'ectopie (linguale, sublinguale, médiastinale) et les anomalies congénitales de la biosynthèse hormonale.
Dans les ectopies thyroïdiennes la glande peut être localisée par la scintigraphie à l'iode 123.

b) les hypothyroïdies post-natales acquises :

* les atteintes primaires (thyréogènes) :
L'étiologie la plus fréquente est une involution thyroïdienne spontanée qui peut être le résultat d'une thyroïdite atrophiante.
L'interrogatoire peut retrouver la notion d'une thyroïdectomie, d'une radiothérapie cervicale ou d'un traitement par radio-iode.
Des circonstances thérapeutiques peuvent être mises en évidence :
- médications : anti-thyroïdiens de synthèse, Lithium, Ethambutol, Résorcine,
- surcharge iodée : produits de contraste, antidiarrhéïques, antitussifs, antirhumatismaux, amiodarone.
L'interrogatoire peut montrer une étiologie nutritionnelle :
- aliments : chou, rutabaga, manioc (goitrigènes),
- carence iodée : crétinisme endémique (rare).
Un envahissement massif par un lymphome ou un épithélioma peut parfois être responsable de la maladie.

* les atteintes secondaires (rares) :
Des pathologies de l'hypothalamus (déficit en TRH) ou de l'hypophyse antérieure (déficit en TSH) peuvent être responsables du tableau clinique.
Sur le plan biologique la TSH et les hormones libres sont diminuées.

c) la résistance hormonale périphérique (très rare)

V - Les thyroïdites :

Les thyroïdites sont des inflammations de la glande thyroïde de cause variées.

a) La thyroïdite aiguë :

C'est une thyroïdite infectieuse.
Elle est liée à une infection de voisinage ou à une localisation thyroïdienne d'une septicémie.
Elle se traduit par un goitre empâté et douloureux.
Sur le plan biologique la fonction thyroïdienne est normale. Les anticorps antithyroïdiens sont peu ou pas élevés. Par contre il existe un syndrome inflammatoire franc.
Sur le plan scintigraphique la fixation thyroïdienne est hétérogène.
L'évolution peut se faire vers l'abcédation.

b) La thyroïdite sub-aiguë de De Quervain :

C'est une thyroïdite granulomateuse à cellules géantes.
Elle touche essentiellement la femme entre 20 et 50 ans.
On retrouve souvent une infection virale dans les semaines précédentes.
Sur le plan clinique on note un goitre empâté et douloureux.
La biologie met en évidence une thyrotoxicose suivie d'une hypothyroïdie. Il existe un syndrome inflammatoire net. Les anticorps antithyroïdiens sont peu élevés.
Une association avec le groupage HLA B35 est retrouvée.
La scintigraphie thyroïdienne met en évidence une absence de fixation (cartographie blanche).
L'évolution se fait vers la guérison. Il existe parfois des récidives.

c) La thyroïdite chronique de Hashimoto

C'est une thyroïdite lymphocytaire chronique. Elle touche essentiellement la femme adulte et les adolescents.
Sur le plan clinique il existe un goitre dur et indolore.
La biologie montre une fonction thyroïdienne normale ou une hypothyroïdie. Il existe un syndrome inflammatoire modéré. Les anticorps antithyroïdiens sont franchement augmentés.
On observe une association avec le groupage tissulaire HLA DR5.
La captation apparaît hétérogène à la scintigraphie thyroïdienne.
L'évolution se fait vers l'hypothyroïdie définitive.

d) La thyroïdite silencieuse :

Elle touche la femme de 20 à 40 ans et se révèle souvent dans le post-partum.
La palpation montre un goitre ferme et indolore.
Sur le plan biologique on peut observer une fonction thyroïdienne normale ou une thyrotoxicose suivie d'une hypothyroïdie transitoire. Un syndrome inflammatoire modéré est souvent noté. Les anticorps antithyroïdiens sont nettement élevés.
On retrouve une association avec le groupage tissulaire HLA DR4 ou DR5.
La thyroïde ne fixe pas le radiotraceur (carte blanche).
L'évolution se fait souvent vers la guérison, mais parfois il apparaît une hypothyroïdie définitive.

e) La thyroïdite de Riedel

C'est une thyroïdite fibreuse.
Elle touche l'adulte.
La palpation montre un goitre dur et ligneux.
Sur le plan biologique la fonction thyroïdienne est normale ou il existe une hypothyroïdie. Il est noté un syndrome inflammatoire modéré et une faible élévation des anticorps antithyroïdiens.
La scintigraphie thyroïdienne met en évidence une captation hétérogène.
L'évolution se fait vers la compression cervicale.

f) La thyroïdite post-radique

Elle s'associe à des lésions de thyroïdite non spécifique.
Elle se rencontre chez les patients traités par radio-iode ou radiothérapie.
La palpation note un goitre douloureux en phase aiguë.
La biologie montre une hyperthyroïdie puis une hypothyroïdie transitoire ou progressive. On observe également un syndrome inflammatoire modéré et une élévation nette des anticorps antithyroïdiens.
La scintigraphie thyroïdienne met en évidence une absence de fixation (carte blanche).
L'évolution se fait vers la régression spontanée ou une hypothyroïdie définitive.

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