Place de la médecine nucléaire dans le bilan de l'hyperparathyroïdie primitive

Plan :

Signes cliniques

Signes biologiques

Examens morphologiques et fonctionnels

Au total

Un adénome parathyroïdien est dans 80 % des cas la cause de l'hyperparathyroïdie primitive. Parfois les adénomes sont multiples (3 à 5 %). La plupart des adénomes parathyroïdiens sont localisés prés de la glande thyroïde. Des lésions ectopiques sont rencontrées dans 10 % des cas. Le médiastin antérieur est la localisation la plus fréquente des ectopies (loge thymique et région para-oesophagienne).
L'hyperplasie glandulaire parathyroïdienne rend compte d'environ 15 % des hyperparathyroïdies primitives. Les 4 glandes sont hyperplasiques et constituées essentiellement de cellules principales.
Le carcinome parathyroïdien représente environ 2 % des cas d'hyperparathyroïdie primitive.
Certaines formes d'hyperparathyroïdie primitive sont familiales, et s'intègrent dans le tableau d'une néoplasie endocrinienne multiple : NEM de type I (avec adénome hypophysaire et tumeur pancréatique endocrine) ou NEM de type II (avec phéochromocytome et cancer médullaire de la thyroïde).

I - La clinique donne une orientation diagnostique

La symptomatologie de l'hyperparathyroïdie primitive dépend à la fois de l'augmentation de la sécrétion de parathormone et de l'hypercalcémie.

Les signes généraux sont fréquents, mais peu évocateurs. Ils associent une asthénie, une polyurie et une polydipsie.

Les manifestations osseuses (ostéite fibro-kystique, tumeurs brunes) sont devenues très rares et retrouvées seulement chez des patients ayant une maladie sévère et prolongée. La résorption osseuse sous-périostée au niveau de la deuxième phalange est le signe radiologique le plus sensible d'hyperparathyroïdie primitive. En densitométrie osseuse, la plupart des patients ont une ostéopénie notamment au niveau de l'os cortical. On peut également rencontrer une chondrocalcinose.
La scintigraphie osseuse permet parfois d'évoquer le diagnostic lorsqu'elle montre une image de superscan métabolique avec intense fixation du squelette axial et appendiculaire (sternum en cravate, intense fixation du crâne et de la mandibule) et absence de visualisation des reins. Ce tableau est dû à un important remodelage osseux.

Les manifestations rénales sont les manifestations cliniques les plus importantes de l'hyperparathyroïdie primitive. On observe une lithiase rénale (20 % des patients ayant une hyperparathyroïdie primitive), et toute une série d'anomalies de la fonction tubulaire avec hypophosphatémie, hyperphosphaturie, acidose métabolique. L'hyperparathyroïdie peut également être responsable d'une néphrocalcinose et d'une insuffisance rénale chronique.

Les manifestations digestives associent des douleurs abdominales, des troubles digestifs parfois pseudo-chirurgicaux, des ulcères gastriques ou duodénaux et une pancréatite aiguë.

De plus, on rencontre des manifestations cardiaques et neuropsychiatriques en rapport avec l'hypercalcémie.

Environ 1 à 2 % des patients ayant une hyperparathyroïdie primitive de longue durée et non traitée développent une crise aiguë parathyroïdienne, caractérisée par une hypercalcémie sévère et des symptômes marqués d'hypercalcémie, notamment des troubles neuropsychiatriques. Il s'agit habituellement de sujets âgés de plus de 55 ans, dont la présentation clinique est un syndrome confusionnel une fois sur deux et un coma dans l'autre moitié des cas.

Actuellement l'hyperparathyroïdie est le plus souvent détectée par des examens biologiques fortuits. Les patients sont asymptomatiques ou pauci-symptomatiques et la calcémie moyenne est peu élevée.

II - Les examens biologiques permettent le diagnostic de la maladie

L'hypercalcémie doit être vérifiée sur 2 ou 3 dosages. En cas de doute, et notamment en cas d'hyper ou d'hypo-protidémie qui modifie la calcémie totale, seul le dosage du calcium ionisé plasmatique permet d'avoir un diagnostic de certitude.
Le signe majeur est l'augmentation de la parathormonémie. En l'absence d'insuffisance rénale, l'association d'une élévation, même modérée de la parathormonémie et d'une hypercalcémie même discrète, est pathognomonique.
Il existe enfin des signes d'hyper-remodelage osseux (élévation rare de la phosphatase alcaline sérique, plus fréquente de l'ostéocalcine sérique). L'élévation de la résorption osseuse peut se traduire par une hypercalciurie, une augmentation de l'hydroxyprolinurie ou de la pyridinoline urinaire et de ses peptides.

III - Les examens morphologiques et fonctionnels localisent la ou les lésions responsables

En échographie, les adénomes apparaissent typiquement comme de discrètes masses ovales anéchogènes ou peu hypoéchogènes, en arrière de la thyroïde et en position médiane par rapport à la carotide. La précision de l'échographie est basse pour la détection des glandes ectopiques dans le médiastin.

Au scanner, les adénomes parathyroïdiens apparaissent comme des lésions avec un fort renforcement vasculaire.

A l'IRM, un adénome apparaît comme un nodule qui a une intensité de signal identique au muscle ou à la thyroïde sur les images pondérées en T1. Sur les images en T2, l'intensité du signal est plus grande, et peut devenir de la même intensité que la graisse. Avec le Gadolinium-DTPA, il y a une nette majoration de l'intensité du signal qui devient comparable à celui de la graisse en T1.

La scintigraphie parathyroïdienne au MIBI marqué au Technétium 99m remplace depuis le milieu des années 90 l'imagerie parathyroïdienne avec protocole de soustraction Thallium/pertechnétate qui était peu performante.

Il existe actuellement deux types de protocoles scintigraphiques : soit une étude en double phase (avec du MIBI seul), soit une étude avec soustraction (MIBI/pertechnétate ou MIBI/iode 123).

* L'étude en double phase :
Le MIBI marqué au Tc 99m est injecté par voie IVD à la dose de 20 mCi. Les images centrées en face antérieure sur le cou et le thorax sont réalisées 15 mn après l'injection, puis entre la 2ème et la 4ème heure.
Bien qu'apparente sur les images précoces, typiquement la lésion devient plus visible sur les images tardives. Ceci est dû à une clairance plus rapide du radiotraceur dans le tissu thyroïdien. La rétention prolongée du traceur dans les lésions parathyroïdiennes est en relation avec la présence de cellules oxyphilles riches en mitochondries (le MIBI entre dans les mitochondries).
Il faut cependant connaître deux pièges importants :
- la captation du MIBI dans un adénome thyroïdien ou un carcinome thyroïdien peut produire un examen faussement positif.
- certains adénomes parathyroïdiens ont une clairance rapide du MIBI et peuvent donc n'être apparents que sur les images précoces. Ce washout rapide peut être en relation avec un petit nombre de cellules oxyphilles dans la lésion.
Un repérage de la glande thyroïde au Technétium 99m peut être réalisé après l'imagerie au MIBI.

* Les techniques de soustraction avec le MIBI :
Pour les examens avec techniques de soustraction on peut utiliser soit l'iode 123, soit le pertechnétate pour marquer la glande thyroïde. Dans un premier temps on réalise une image thyroïdienne avec du pertechnétate ou avec de l'iode 123 environ 20 mn après l'injection du traceur. Puis on fait une image avec du MIBI 15 à 20 mn après l'administration du radiotraceur. Enfin on traite les deux acquisitions en réalisant une soustraction d'images. Cette technique serait plus sensible que l'imagerie en double phase avec du MIBI seul.
On peut cependant rencontrer des faux positifs chez des patients avec des nodules froids thyroïdiens.
Ces techniques de soustraction ne devraient probablement pas être utilisées chez les patients avec une fonction thyroïdienne déprimée.

IV - Au total :

La majorité des patients ayant une hyperparathyroïdie primitive sont des femmes de plus de 45 ans. Environ 80 % n'ont pas ou peu de symptômes. L'intérêt d'un dépistage systématique peut se discuter.

Une localisation préopératoire de l'adénome reste controversée. En effet, dans l'hyperparathyroïdie primaire, un chirurgien expérimenté peut localiser un adénome parathyroïdien durant l'exploration chirurgicale dans 95 % des cas. Explorer ces patients en préopératoire peut donc sembler d'un intérêt limité. Cette localisation est cependant importante dans la mesure où il existe des adénomes multiples, des hyperplasies diffuses, et des lésions ectopiques.

L'échographie a une sensibilité moyenne pour les lésions cervicales. Elle ne permet pas de détecter les lésions intra-thoraciques. Ces lésions sont mieux dépistées par le scanner. La RMN semble avoir une bonne sensibilité pour le diagnostic des lésions parathyroïdiennes. La scintigraphie au MIBI est actuellement l'examen qui a la meilleure rentabilité diagnostique pour le bilan des lésions parathyroïdiennes. Cet examen permet de détecter les lésions multiples mais également les localisations médiastinales.

Dans l'hyperparathyroïdie récurrente ou persistante, la rentabilité d'une deuxième intervention est fortement améliorée par une localisation préopératoire. En effet, la mise en évidence sur les examens radiologiques d'un adénome simple n'exclut pas la possibilité d'autres anomalies parathyroïdiennes. Environ 30 % des patients devant être réopérés ont une hyperplasie glandulaire multiple. La localisation préopératoire avant une réintervention doit inclure au moins 2 techniques d'imagerie : échographie cervicale ou RMN et une scintigraphie au MIBI.

Bibliographie :