fixation anormale du thallium en médecine nucléaire

Diagnostic d'une fixation anormale du Thallium

Cas clinique 1

Cas clinique 2

Cas clinique 3

Commentaires

Une fixation pathologique du Thallium est parfois rencontrée lors de la réalisation d'une scintigraphie myocardique au Thallium. Ce propos est ici illustré par trois cas cliniques.

I - Cas clinique 1 :

Il concerne un homme de 65 ans, tabagique, polyvasculaire et hypertendu. Dans ses antécédents on retenait deux angioplasties de la coronaire droite, l'une en 1991, l'autre en 1996. Son traitement associait Corgard® et Amlor®. Il était adressé au service pour bilan d'une dyspnée d'effort sans précordialgie.
Le test de provocation de l'ischémie associait le Dipyridamole à la dose standard (0,56 mg/Kg/mn sur 4 mn) à un effort minime sur tapis roulant (Bruce modifié 1). Ce test était cliniquement et électriquement négatif.
La tomoscintigraphie myocardique au Thallium montrait une nécrose postéro-inférieure modérément étendue avec viabilité au sein de la zone nécrotique. Il n'existait pas d'ischémie dans les autres territoires.
Sur les images d'acquisition brutes après le stress, analysées en mode ciné, il existait une image de faible intensité se projetant dans la région hilaire droite. Cette zone augmentait en intensité sur les images en redistribution quatre heures après.
Le scanner thoracique, déjà programmé en raison d'un débord médiastinal droit sur le cliché thoracique standard, mit en évidence un cancer bronchique.

II - Cas clinique 2 :

La deuxième observation concerne une femme de 64 ans, dialysée depuis plus de 10 ans, et adressée pour bilan de précordialgies atypiques.
Le test de provocation de l'ischémie faisait appel au Dipyridamole à la dose standard, en raison d'une incapacité à l'effort. Ce test était cliniquement et électriquement négatif.
La tomoscintigraphie myocardique au Thallium ne révélait aucune ischémie.
Après Dipyridamole, l'analyse des images d'acquisition brutes en mode ciné, a mis en évidence une image d'hyperfixation focalisée se projetant en regard du pole inférieur du lobe gauche de la thyroïde. Le centrage en redistribution 4 heures après ne permettait pas de voir la thyroïde.
Cette fixation anormale pouvait évoquait un cancer thyroïdien (mais également un adénome parathyroïdien chez cette patiente dialysée).

III - Cas clinique 3 :

La troisième observation rapporte le cas d'un homme de 62 ans, exploré dans le cadre d'un bilan pré-opératoire pour cancer colique. Dans ses antécédents on notait une artérite des membres inférieurs, une cardiopathie dilatée, une fibrillation auriculaire paroxystique et une insuffisance respiratoire chronique obstructive.
Le test de provocation de l'ischémie fut réalisé sur cyclo-ergomètre. Il était négatif cliniquement et peu interprétable électriquement (BBD et HBASG).
La tomoscintigraphie myocardique au Thallium révéla une cardiopathie ischémique évoluée avec nécrose apicale transmurale étendue sans viabilité et ischémie franche postéro-inférieure.
Sur les images après effort, l'analyse des images d'acquisition brutes en mode ciné montra une image arrondie, volumineuse, se projetant en regard de l'aire hépatique. Cette image persistait en redistribution 4 heures après.
Elle correspondait sans doute a une fixation du Thallium sur une des métastases hépatiques révélées par les examens complémentaires.

IV - Commentaires :

La fixation du Thallium au sein des tissus tumoraux est connue depuis de nombreuses années (Cox et Coll. Br. J. Radiol. 1976; 49 : 767-768). Elle est en rapport, comme au niveau du myocarde, avec la pompe Na⁺ / K⁺ ATPase et le cotransporteur Na⁺ K⁺ 2 Cl^-. Cette captation serait un marqueur de la prolifération cellulaire. Elle est multifactorielle, dépendante de la vascularisation, de la cellularité tumorale, de l'activité métabolique cellulaire, ainsi que du type histologique.
L'analyse des images d'acquisition brutes en mode ciné fait partie du contrôle de qualité réalisé systématiquement avant le traitement d'une tomoscintigraphie myocardique. Elle permet de détecter les éventuels problèmes techniques et les mouvements du patient durant l'acquisition.
Ces trois observations mettent l'accent sur une analyse systématique et rigoureuse de l'environnement du myocarde à la recherche d'une pathologie associée éventuelle, le plus souvent tumorale.

Bibliographie :

- Granier P. - Diagnostic d'une fixation anormale du thallium - Cardiologie Pratique 1997 ; 427 : 14 - 15.
- Maisey M.N., Britton K.E., Gilday D.L. - Clinical Nuclear Medicine - Chapman and Hall Medical 1991.
- Mettler F. A., Guiberteau M. J. - Essentials of Nuclear Medicine Imaging - W. B. Saunders Compagny 1991.
- Siegler B. A., Kirchner P. T. - Nuclear Medicine : Self-Study Program I - Society of Nuclear Medicine 1988.